ФИРМЕННЫЙ БЛАНК

«____» _________20___г. № ___

Государственное предприятие

«Межрегиональный депозитарно-клиринговый центр»

ул. Советская, каб.83

224005, г. Брест

Запрос на расчет дивидендов

Открытое акционерное общество «_________________________________», расположенное по адресу: Республика Беларусь, ___________________________

___________________________________________________, просит произвести расчет дивидендов за 20____год и предоставить ведомость начисленных дивидендов:

Дата закрытия реестра

Размер дивиденда на

1 акцию, бел. рублей

Общая сумма прибыли, распределенная в качестве дивидендов, бел. рублей

Требования к составлению ведомости

 
- полное наименование юридического лица/фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) физического лица

 
- платежные реквизиты для выплаты дивидендов по ценным бумагам (при наличии)

 
- почтовый адрес

 
- документ, удостоверяющий личность физического лица (паспортные данные)

 
- количество ценных бумаг

 
- начислено

 
- налог

 
- к выплате

 
- к выплате с округлением до _________
 

Дополнительная информация

 
- - платежная ведомость на выплату дивидендов через кассу эмитента

Приложение: копия протокола (выписка) общего собрания на ___л. в ___ экз.

Руководитель ______________ _______________

(должность) м. п. (подпись) (ФИО)

Исполнитель

телефон