Партнерка на США и Канаду по недвижимости, выплаты в крипто

  • 30% recurring commission
  • Выплаты в USDT
  • Вывод каждую неделю
  • Комиссия до 5 лет за каждого referral

Закрытое акционерное

страховое общество

«ЭРГО Русь»

Филиал в 2

Челябинск, 454091, Россия

*****@***com

www.

□В Филиал ЗАСО «ЭРГО РУСЬ» в г. Челябинск

от _________________________________________________________

(ФИО)

адрес:_____________________________________________________

____________________________________________________________

тел.:________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Договор страхования № __________________________________

от «______»____________201 __ г.

Прошу возместить ущерб за повреждение (уничтожение) имущества

(строения) находящихся по адресу: _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________

принадлежащего (арендуемого) ______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(ФИО)

происшедшее в результате ________________________________________________________________________

(указать страховое событие)

Событие произошло в период с «___» __________201____ г. по «__»_________201____ г. при следующих обстоятельствах:

___________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Предполагаемая причина события, виновное лицо (ФИО/Наименование организации, контактный телефон):

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

В результате данного события уничтожено: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Повреждено (украдено) следующее имущество:

№ п/п

Наименование, количество предметов (с указанием материала, цвета размера, модели)

Год приобретения

Стоимость в новом

состоянии/на настоящее время

Описание повреждений (обгорело, разбито, повреждено)

1

2

3

4

5

Предполагаемая сумма ущерба составляет: ________________________________________руб.

Данный случай зарегистрирован в _____________________________________________________________

(указать куда заявлено: ОВД, РЭУ, МЧС)

Страховое возмещение прошу выдать наличными, перечислить в/на:_________________________________________(нужное подчеркнуть)

Л/С __________________________________________

ИНН _____________________________________________

Р/С __________________________________________

КПП _____________________________________________

К/С __________________________________________

БИК _____________________________________________

Наименование банка ______________________________________________________________________________________

Наименование получателя полностью _______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия страхового полиса (договора)………………………………………………………………………………..□

2. Документы компетентных органов …………………………………………. ……………………………………..□

(ОВД, ОГПН, МЧС, РЭУ и тд.)

3. Копия технического паспорта БТИ…………………………………………………………………………………..□

4. Копия свидетельства о государственной регистрации права (договор аренды)……………………………..□

5. Копия свидетельства о государственной регистрации права собственности на земельный участок……□

6. Копия кадастрового плана земельного участка……………………………………………………………………□

7. Другое:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

«_______»_____________201____ г. ___________________/_______________________/

(подпись)

__________________________________________________________________________________________

Заявление принял: _______________________/________________/ «______» ______________201____ г.