Предложения по пересмотру определений случаев материнской смерти

Предложения по пересмотру определений случаев материнской смерти

Содержание

Обоснование........................................................................................................................... 5

Цель........................................................................................................................................ 6

Предлагаемые определения случаев.................................................................................... 6

1. Общее определение....................................................................................................... 6

2. Определения, производные от общего определения случая материнской смерти.... 7

I. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами............................. 8

II. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами......................................... 8

III. Поздняя материнская смерть................................................................................... 9

IV. Материнская смерть от последствий акушерских причин..................................... 9

V. Случаи смерти, связанные с беременностью, не классифицированные как случаи материнской смерти......................................................................................................................................... 9

VI. Связанные с беременностью случаи смерти, вызванные внешними причинами. 10

Обоснование

Сертификация и кодирование причин случаев материнской смерти традиционно является непростой задачей даже при наличии подтверждённых или предполагаемых причин смерти по которым имеются клинические данные или вербальная аутопсия.

Эта трудность – один из факторов “неправильной” классификации, который вместе с предоставлением неполных данных является причиной заниженной статистики материнской смертности во многих странах. По этой причине Всемирная организация здравоохранения в координации с другими международными организациями публикует сопоставимые на международном уровне оценки материнской смертности в целях периодического мониторинга изменений этого показателя, предпочитая эти оценки цифрам, которые предоставляют страны[1],[2],[3],[4].

Различные комиссии и ученые, занимающиеся вопросами материнской смертности, установили некоторые из проблем, которые приводят к неправильной классификации[5],[6],[7],[8]; масштаб этих проблем можно сократить посредством внесения изменений в процедуры Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10)[9].

Было установлено, что основные трудности кроются в некоторых определениях, которые почти не подвергались изменению со времени их включения в МКБ-9[10]. При этом в последние годы отмечается увеличение числа трудностей, связанных с процедурами кодирования, особенно в случае присутствия косвенных акушерских причин смерти, поздней материнской смерти или смерти от осложнений[11],[12],[13],[14],[15].

Цель

Представить предложения по внесению изменений в некоторые определения случаев материнской смерти в целях облегчения их классификации, а также обсудить вопрос о целесообразности одобрения и внесения предложенных пользователями изменений в МКБ.

Данный обзор предназначен для сбора комментариев относительно целесообразности и ясности этих предложений по улучшению качества статистики о материнской смертности. Просьба отметить, что окончательное решение может быть принято только после рассмотрения этого вопроса Референс-группой по смертности и Комитетом по обновлению и пересмотру Международной классификации болезней и только с одобрения со стороны структур, ответственных за обзор и пересмотр МКБ.

Предлагаемые определения случаев

Предлагаемые определения случаев: предоставить общее определение и косвенные определения

1. Общее определение

Текущее определение	Предлагаемое определение
Смерть, связанная с беременностью (смерть, наступившая во время беременности, родов и в послеродовой период), определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания независимо от ее причины (акушерской или не акушерской).	Смерть, связанная с беременностью, определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания (в послеродовой период) независимо от причины смерти (акушерской или не акушерской) или наступившая после окончания послеродового периода и вызванная осложнениями в результате прямых или косвенных акушерских причин.

Обоснование:

·  В отличие от текущего определения предлагаемое определение охватывает все возможные случаи смерти, в том числе случаи поздней материнской смерти от акушерских причин, включая связанные с ними осложнения.

·  Все случаи смерти, связанные с беременностью, должны быть объектом расследования и изучения для оценки их значимости и принятия профилактических мер.

·  Иногда случаи смерти во время беременности, родов или послеродового периода ошибочно не классифицируются как случаи материнской смерти и выпадают из статистики, что приводит к нехватке информации об их характере и распространенности.

·  В соответствии со стандартным определением для целей МКБ послеродовой период – это период продолжительностью 42 дня после завершения беременности.

2. Определения, производные от общего определения случая материнской смерти

Текущее определение

Предлагаемое определение

Материнская смерть определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания, независимо от продолжительности и локализации беременности, от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины.

Материнская смерть определяется как смерть женщины, наступившая в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания, независимо от продолжительности и локализации беременности и способа ее завершения, от какой-либо причины, связанной с беременностью или отягощенной ею или ее ведением, но не от внешних причин (V01-Y36, Y85-Y98), за исключением терапевтических и хирургических вмешательств (Y40-Y84) в связи с прямыми и косвенными акушерскими осложнениями.

Обоснование:

·  Данное определение эквивалентно текущему и позволяет вести наблюдение за традиционным коэффициентом материнской смертности (КМС на 100 000 живорождений).

·  Понятия «несчастный случай» и «случайно возникшая причина», интерпретация которых приводит к разночтениям и приводит к исключению части случаев материнской смерти из статистики, предлагается не использовать.

·  Некоторые, хотя и не все, внешние причины, предлагается исключить, поскольку терапевтические и хирургические вмешательства в связи с прямыми и косвенными акушерскими осложнениями являются частью цепи событий, приведших к смерти.

·  В Главе XV в текущей редакции указаны некоторые, но не все осложнения, связанные с терапевтическими вмешательствами при прямых и косвенных акушерских причинах (например, неблагоприятные реакции на другие лекарственные средства, кровь и ее продукты; ошибки или упущения в процессе хирургических вмешательств; оставление инородных предметов в полости тела и т. д.), которые в некоторых случаях приводят к ошибочной классификации случаев смерти и отнесения их к другим категориям. Такие случаи смерти следует классифицировать как непосредственно или косвенно связанные с акушерскими причинами в зависимости от того, какая причина была объектом вмешательства в момент совершения врачебной ошибки или возникновения неблагоприятной реакции.

·  Понятие «случайно возникшая причина» исключается, поскольку оно описывает любое событие или причину, прерывающую какой-либо процесс, и, следовательно, не подходит для использования в определении случая смерти, косвенно связанного с акушерскими причинами, поскольку многие заболевания, внезапно возникающие во время беременности, родов и в послеродовой период, имеют «случайный» характер.

I. Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами

Текущее определение	Предлагаемое определение
Cмерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), а также в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин.	Cмерть в результате акушерских осложнений состояния беременности (т. е. беременности, родов и послеродового периода), в результате терапевтических и хирургических вмешательств по лечению этих осложнений, в результате упущений в процессе терапевтического вмешательства, в результате неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин.

Обоснование:

·  Упоминание терапевтических и хирургических вмешательств добавлено в целях уточнения формулировки с тем, чтобы случаи смерти в результате такого типа осложнений не оказывались исключенными из статистики материнской смертности, поскольку они являются частью цепи событий, приведших к смерти, как это следует из определения случая материнской смерти.

II. Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами

Текущее определение	Предлагаемое определение
Смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности.	Смерть в результате существовавшей прежде болезни или болезни, возникшей в период беременности, вне связи с непосредственной акушерской причиной, но отягощенной физиологическим влиянием беременности, родов или послеродового периода; эти болезни могут также оказывать негативное влияние на течение беременности, родов или послеродового периода.

Обоснование:

·  Инструкции по отнесению случаев к категориям O98 и O99 касаются болезней, которые осложняют течение беременности, родов или послеродового периода или могут быть осложнены беременностью, родами или послеродовым периодом; поэтому эти категории должны быть включены в определение.

·  Влияние заболевания на течение беременности, родов или послеродового периода не всегда выражается в виде непосредственного акушерского осложнения (например, острый дистресс плода, преждевременные роды или преждевременная отслойка плаценты, среди прочего); таким образом, отсутствие таких осложнений не является основанием исключить возможность классификации смерти как косвенно связанной с акушерской причиной.

III. Поздняя материнская смерть

Текущее определение	Предлагаемое определение
Определение не требует изменений.

IV. Материнская смерть от последствий акушерских причин

Текущее определение	Предлагаемое определение
Определение отсутствует.	Смерть женщины в результате остаточных последствий прямых или косвенных акушерских причин, наступившая в течение одного года после завершения беременности и позднее.

Обоснование:

·  Это определение в МКБ-10 отсутствует; оно призвано дополнить производные определения.

·  В МКБ-10 для таких случаев смерти, а также для случаев поздней материнской смерти предусмотрена отдельная категория.

·  Частота таких случаев, равно как и случаев поздней материнской смерти, растет; такие последствия требуют своевременного вмешательства, и их воздействие на качество жизни должно быть предметом оценки.

·  Отсутствие данного определения приводит к тому, что такие случаи выпадают из статистики материнской смертности.

V. Случаи смерти, связанные с беременностью, не классифицированные как случаи материнской смерти

Текущее определение	Предлагаемое определение
Определение отсутствует.	Случаи смерти во время беременности, родов или послеродового периода, не связанные с внешними причинами, однако не являющиеся следствием болезни во время беременности, не отнесенные к категории косвенно связанных с акушерскими причинами.

Обоснование:

·  Это определение расширяет круг случаев смерти, связанных с беременностью, родами или послеродовым периодом, причина которых не была установлена или причиной которых было косвенное акушерское осложнение.

·  Беременность, роды и послеродовой период могут быть факторами, связанными с некоторыми заболеваниями, и это обстоятельство должно быть предметом оценки.

VI. Связанные с беременностью случаи смерти, вызванные внешними причинами

Текущее определение	Предлагаемое определение
Определение отсутствует.	Смерть во время беременности, родов или послеродового периода, вызванная внешними причинами за исключением осложнений терапевтических и хирургических вмешательств (Y40-Y84) в связи с прямыми или косвенными акушерскими осложнениями.

Обоснование:

·  Это определение расширяет круг случаев смерти, связанных с беременностью, родами или послеродовым периодом, вызванных внешними причинами.

·  Это позволит собирать информацию, необходимую для оценки масштабов, распространенности и тенденций в том, что касается таких случаев, и, в частности, усилить соответствующие меры профилактики.

·  Беременность, роды и послеродовой период могут быть факторами, связанными с внешними причинами, и это обстоятельство должно быть предметом оценки.

Международный учет (Том 2 МКБ-10)

Текущий текст инструкции

Предлагаемый текст инструкции

С целью международного учета материнской смертности только случаи смерти матерей, имевшие место до истечения 42 дней после родов, следует включать в расчеты различных коэффициентов и показателей, хотя регистрация поздней материнской смертности полезна для аналитических целей на национальном уровне.

С целью международного учета материнской смертности в расчеты различных коэффициентов и показателей следует отдельно включать: (a) случаи смерти, прямо или косвенно связанные с акушерскими причинами, имевшие место до истечения 42 дней после родов; (b) случаи поздней материнской смерти от акушерских причин и их последствий. Это даст возможность надлежащего изучения природы этих явлений. Для аналитических целей на национальном уровне рекомендуется продолжать учет случаев смерти, связанных с беременностью, не классифицированных как случаи материнской смерти, а также учет связанных с беременностью случаев смерти в результате внешних причин.

Обоснование:

·  В предлагаемой редакции инструкции ясно указано, что случаи смерти от косвенных акушерских осложнений также подлежат учету.

·  Поощряется изучение, оценка и мониторинг случаев поздней материнской смертности от акушерских причин и их последствий в отдельном порядке.

·  Также поощряется изучение связанных с беременностью случаев смерти, не классифицированных как случаи материнской смерти.

Смерть, связанная с беременностью

 

Материнская смерть Поздняя материнская смерть Материнская смерть от последствий акушерских причин Смерть, связанная с беременностью, не классифицированная как материнская смерть Смерть, связанная с беременностью, вызванная внешними причинами

 

Смерть, непосредственно связанная с акушерскими причинами Смерть, косвенно связанная с акушерскими причинами

Смерть, связанная с беременностью

Материнская смерть (ранняя) Поздняя материнская смерть Материнская смерть от последствий акушерских причин Смерть, связанная с беременностью, не классифицированная как материнская смерть Смерть, связанная с беременностью, вызванная внешними причинами

 

Прямая акушерская причина Косвенная акушерская причина Прямая акушерская причина Косвенная акушерская причина Прямая акушерская причина Косвенная акушерская причина

[1] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Фонд народонаселения Организации Объединенных Наций (ЮНФПА), Всемирный банк. Тенденции в области материнской смертности: 1990-2008 гг. Женева: ВОЗ; 2010 г.

[2] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Фонд народонаселения Организации Объединенных Наций (ЮНФПА), Всемирный банк. Тенденции в области материнской смертности: 1990-2010 гг. Женева: ВОЗ; 2012 г.

[3] Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ), Фонд народонаселения Организации Объединенных Наций (ЮНФПА), Всемирный банк. Тенденции в области материнской смертности: 1990-2013 гг. Оценки ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Группы Всемирного банка и Отдела народонаселения Организации Объединенных Наций. Женева: ВОЗ; 2014 г.

[4] ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА, Группа Всемирного банка и Отдела народонаселения Организации Объединенных Наций. Тенденции в области материнской смертности: 1990-2015 гг. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 г.

[5] Berg C, Danel I, Atrash H, Zane S, Bartlett L (Editors). Strategies to reduce pregnancy-related deaths: from identification and review to action. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2001.

[6] Laurenti R, Buchalla CM, Lolio CA, Santo, AH, Mello J. Mortalidade de mulheres em edade fértil no Municipio de Sao Paulo (Brasil), 1986. II Mortes por causas maternas. Rev Saude Publica 1990; 24(6):468-72

[7] Mortalidad Materna en México durante 2009. El efecto de las infecciones respiratorias agudas (neumonía e influenza). México: Secretaría de Salud. 2011.

[8] Observations to the document: “The WHO Application of ICD-10 to deaths during pregnancy, childbirth, and the puerperium: ICD MM”. Prepared by the Collaborating Centers for the WHO Family of International Classifications (FIC) in Brazil and Mexico and the Health Information and Analysis Project of the Pan American Health Organization (HA/PAHO).

[9] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10й пересмотр. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2010 г.

[10] Международная статистическая классификация болезней. 9й пересмотр. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1978 г.

[11] Cross S. Bel J. Graham W. What you count is what you target: the implications of maternal death classification for tracking progress towards reducing maternal mortality in developing countries. Bull World Health Organ 2010; 88: 147-153.

[12] Torres LM, Rhenals AL, Jiménez A, Ramírez-Villalobos D, Urióstegui R, Piña M, Rocha H. Búsqueda intencionada y reclasificación de muertes maternas en México: el efecto en la distribución de las causas. Salud Pública Mex 2014; 56:333-347.

[13] Hogan M C, Saavedra-Avendano B, Darney BG, Torres-Palacios LM, Rhenals-Osorio A L, Vázquez Sierra B L, et al. Reclassifying causes of obstetric death in Mexico: a repeated cross-sectional study. Distribution of Time after Delivery of Maternal Deaths in Mexico, 2010-2013. Bull World Health Organ 2016; 94: 362–369B.

[14] Lamadrid-Figueroa H, Montoya A, Fritz J, Olvera M, Torres LM, Lozano R. Towards an inclusive and evidence-based definition of the Maternal Mortality Ratio: an analysis of the distribution of time after delivery of maternal deaths in Mexico, 2010-2013. PLoS ONE. 2016;11(6): e0157495

[15] De Cosio FG, Jiwani SS, Sanhueza A, Soliz PN, Becerra-Posada F, Espinal MA. (2016) Late Maternal Deaths and Deaths from Sequelae Of Obstetric Causes in the Americas form 1999-2013: A Trend Analysis. PLOS ONE. 2016:11 (9); e0160642.