LOSS DECLARATION FORM ФОРМА ДЕКЛАРАЦИИ ОБ УТРАТЕ

1. This declaration is addressed to the Association:

1. Настоящая декларация адресована в Ассоциацию:

Ассоциация «БАМАП»

2. Name, identification number and address of the Holder:

2. Наименование, идентификационный номер и адрес Держателя:

3. Number of TIR Carnet:

3. Номер книжки МДП:

4. Date of issuance / Дата выдачи:

5. Date of validity:

5. Срок действия:

6. Number of volets:

6. Количество отрывных листов:

7. Date and place of the disappearance / Дата и место исчезновения:

7.1. Cause of the disappearance

7.1. Причина исчезновения

Lost *

Утеряна

Stolen *

Украдена

Destroyed *

Уничтожена

Retained *

Изъята

8. State of the TIR Carnet / Состояние книжки МДП

8.1. Used (If yes fill in fields 8.3/9/10/11/12/13) *

8.1. Использована (если да, заполнить пункты 8.3/9/10/11/12/13)

8.2. Unused (If yes fill in only field 8.3/13) *

8.2. Неиспользована (если да, заполнить пункт 8.3/13)

8.3 Carnet MHR/HVG yes * no *

8.3. Книжка MHR/HVG да нет

9. Lost/stolen/destroyed/retained TIR Carnet

9. Книжка МДП утеряна/украдена/уничтожена/изъята

9.1. With the goods/ с грузом *

9.2. Without any goods/без груза *

10. TIR Carnet used for a transport operation / Книжка МДП использована для перевозки

10.1. Departure from/отправление из:

10.2. Destination/назначение в:

10.3. Last acceptance of the TIR Carnet:

10.3. Последнее принятие книжки МДП:

10.4. Registration (of vehicle and trailer):

10.4. Регистрационные знаки (тягача и прицепа):

11. Used TIR Carnet was / Использованная книжка МДП была:

11.1. Certified terminated without any reservation by (date, country, Customs Office):

11.1. Оформлена без оговорок (дата, страна, таможня):

11.2. Certified terminated with reservation by (date, country, Customs Office):

11.2 Оформлена с оговорками (дата, страна, таможня):

11.3. Not terminated (souche 2 is not stamped)

11.3. Не оформлена (на корешке 2 нет штампа)

En route *

В ходе перевозки

Destination *

В таможне назначения

Country:

Страна:

12. Description of the transported/stolen goods
(additional information herewith: yes * no * )

12. Описание перевозившихся/украденных грузов

(дополнительная информация прилагается: да нет)

(Products, quantities, weight, other)

(Товары, количество, вес, прочее)

13. Loss/theft/destruction/retention observed on / Утеря/кража/уничтожение/изъятие установлены:

13.1. At the enterprise (addressee) office of:

13.1. На предприятии (получатель) в:

13.2. At the Customs Office of:

13.2 В таможне:

13.3. During transport at:

13.3. Во время перевозки в:

13.4. At the return of the vehicle at:

13.4. По возвращении автомобиля:

13.5. The official report (police, Customs, other) of __________________________________ indicating the dates and place is joined to the present declaration yes * no *

13.5. Официальные документы (полиции, таможни, прочие) __________________________________, содержащие дату, место, прилагаются к настоящей декларации да нет

14. Observations

(additional information herewith: yes*no*)

14. Замечания (дополнительная информация прилагается: да нет)

Date / Дата: ______________

Stamp of the Association / Печать Ассоциации

*Please tick the headings which correspond to the right answer.

*Сделайте отметку в квадрате, соответствующем правильному ответу

_______________________________________

(The Association confirms only the information specified in fields 1 to 6) Legal Signature of the Holder/

(Ассоциация подтверждает только информацию, содержащуюся в пунктах 1-6) Подпись Держателя книжки МДП