IX Всероссийская конференция учащихся
«ЮНОСТЬ, НАУКА, КУЛЬТУРА - ЗАТО»
Приложение 1
Регистрационная карточка делегации
______________________________________________________________________________________________________
Город, организация-заявитель
1. | Название конференции, в которой участвуете | IX Всероссийская открытая конференция «Юность. Наука. Культура – ЗАТО» | |
Необходимое количество мест в гостинице | |||
Дата заезда | |||
Дата отъезда | |||
2. | Полное наименование учреждения/организации (в соответствии с Уставом) | ||
Краткое наименование учреждения/организации | |||
Индекс, полный почтовый адрес организации | |||
Телефоны | |||
Факс | |||
E-mail (организации) | |||
3. | Руководитель делегации | ||
Фамилия* | |||
Имя, Отчество* | |||
Дата и место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта обязательна!!! | ||
Место работы, должность* | |||
Телефон рабочий | |||
Телефон сотовый* | |||
E-mail (личный) | |||
3.1 | Руководитель делегации | ||
Фамилия* | |||
Имя, Отчество* | |||
Дата и место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта обязательна!!! | ||
Место работы, должность* | |||
Телефон рабочий | |||
Телефон сотовый* | |||
E-mail (личный) |
Отмеченные * поля необходимо заполнить для оформления въезда в город (г. Заречный Пензенской области является одним из десяти закрытых административно-территориальных образований системы РосАтома)
Дата заполнения ____
Список участников прилагается.
УЧАСТНИКИ КОНФЕРЕНЦИИ
4.1 | Фамилия * | ||
Имя, Отчество* | |||
Дата рождения* | |||
Место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (свидетельство о рождении) (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта или свидетельства о рождении обязательна!!! | ||
Место учебы, класс* | |||
Контактные телефоны Домашний/мобильный | |||
E-mail (участника) | |||
Направление работы (секция) | |||
Название работы | |||
Научный руководитель работы (Фамилия, Имя, Отчество) | |||
Место работы, должность |
4.2 | Фамилия * | ||
Имя, Отчество* | |||
Дата рождения* | |||
Место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (свидетельство о рождении) (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта или свидетельства о рождении обязательна!!! | ||
Место учебы, класс* | |||
Контактные телефоны Домашний/мобильный | |||
E-mail (участника) | |||
Направление работы (секция) | |||
Название работы | |||
Научный руководитель работы (Фамилия, Имя, Отчество) | |||
Место работы, должность |
4.3 | Фамилия * | ||
Имя, Отчество* | |||
Дата рождения* | |||
Место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (свидетельство о рождении) (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта или свидетельства о рождении обязательна!!! | ||
Место учебы, класс* | |||
Контактные телефоны Домашний/мобильный | |||
E-mail (участника) | |||
Направление работы (секция) | |||
Название работы | |||
Научный руководитель работы (Фамилия, Имя, Отчество) | |||
Место работы, должность |
4.4 | Фамилия * | ||
Имя, Отчество* | |||
Дата рождения* | |||
Место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (свидетельство о рождении) (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта или свидетельства о рождении обязательна!!! | ||
Место учебы, класс* | |||
Контактные телефоны Домашний/мобильный | |||
E-mail (участника) | |||
Направление работы (секция) | |||
Название работы | |||
Научный руководитель работы (Фамилия, Имя, Отчество) | |||
Место работы, должность |
4.5 | Фамилия * | ||
Имя, Отчество* | |||
Дата рождения* | |||
Место рождения* | |||
Место регистрации (прописка)* | |||
Паспорт (свидетельство о рождении) (серия, номер, кем и когда выдан)* | Сканкопия паспорта или свидетельства о рождении обязательна!!! | ||
Место учебы, класс* | |||
Контактные телефоны Домашний/мобильный | |||
E-mail (участника) | |||
Направление работы (секция) | |||
Название работы | |||
Научный руководитель работы (Фамилия, Имя, Отчество) | |||
Место работы, должность |
