Заявочный лист на 5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017г. по футболу 8х8 среди мужских команд

ФЕДЕРАЦИЯ ФУТБОЛА ГОРОДА СЕРПУХОВА

Адрес в Internet http://serpff. ru/ Адрес E-mail: *****@***ru

Допущено _________ человек «_____» _______________20__ г. Председатель ФФС ___________ В. С. МИХЕЕВ

Принято «_____» _______________20__ г. Секретарь ФФС ___________ В. Э. КОРИКОВ

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ

ОСНОВНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки _красно-белые__ трусы _____красно-белые______ гетры _______белые_______

ЗАПАСНЫЕ ЦВЕТА ФОРМЫ: футболки _красно - чёрные__трусы _____чёрные__________ гетры _______чёрные_______

КОМАНДА _ «Витязь» ____ населенный пункт ______п.«Большевик»________

НАЗВАНИЕ СОРЕВНОВАНИЯ 5-й Чемпионат и 5-й Кубок г. Серпухова 2017г. по футболу 8х8 среди мужских команд.

ВОЗРАСТНАЯ КАТЕГОРИЯ: ветераны ___________________ мужчины _____Х__________дети _______________

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	АМПЛУА (в, з,п/з, н)	ПРЕЖНЯЯ КОМАНДА	РНФ ФФС	ДОМАШНИЙ АДРЕС	ВИЗА ВРАЧА
01		03.02.1978	в			п. Большевик
02		26.09.1994	з			г. Серпухов
03		31.03.1996	з			п. Большевик
04		18.04.1993	з			п. Большевик
05		28.04.1987	з			п. Большевик
06		30.10.1986	п/з			п. Большевик
07		20.02.1990	п/з			п. Большевик
08		19.07.1982	н			п. Большевик
09		28.11.1986	н			п. Большевик
10		27.04.1988	з			п. Данки
11		21.08.1986	з			п. Большевик
12		08.03.1976	з			п. Большевик
13		09.04.1979	з			п. Большевик
14		21.05.1992	з			п. Большевик
15		17.01.1987	н			г. Серпухов
16		05.06.1982	п/з			г. Серпухов
17		19.06.1982	н			г. Серпухов
18		18.04.1994	п/з			г. Серпухов
19		06.12.1975	н			п. Большевик
20		31.08.1996	н			п. Большевик
21
22
23
24
25

РУКОВОДСТВО КОМАНДЫ

№	ФАМИЛИЯ, ИМЯ, ОТЧЕСТВО	ДАТА РОЖДЕНИЯ	ДОЛЖНОСТЬ	ДОМАШНИЙ АДРЕС	КОНТАКТНЫЙ ТЕЛЕФОН
01		28.11.1986	Руководитель команды	п. Большевик	8-926-316-35-11
02
03
04
05

ЭЛЕКТРОННАЯ ПОЧТА ПРЕДСТАВИТЕЛЯ КОМАНДЫ: __________________________________________________________

МЕДИЦИНСКИЙ ДОПУСК «__» __________20__г. ВРАЧ _____________/___________/

ДАННЫЕ В ЗАЯВКЕ ПОДТВЕРЖДАЮ И ОБЯЗУЮСЬ ДОВЕСТИ ДО ФУТБОЛИСТОВ НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ:

РЕГЛАМЕНТ СОРЕВНОВАНИЯ, ДИСЦИПЛИНАРНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

«__» __________20__г. ПРЕДСТАВИТЕЛЬ КОМАНДЫ _____________/___________/