Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

Приложение

к приказу Управления по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности

при Правительстве Удмуртской Республики

Опись документов, представленных лицензиатом, для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности

(при переоформлении лицензии в связи с:

__________*1) намерением лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места её осуществления, не указанному в лицензии,

__________*2) намерением лицензиата выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность),

а также в случае одновременного переоформления лицензии на медицинскую деятельность в связи с:

__________*1) реорганизацией юридического лица в форме преобразования

__________*2) изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя; изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

__________*3) изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

__________*4) прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

__________*5) прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

__________*6) реорганизацией юридического лица в форме слияния

(* нужное подчеркнуть)

Настоящим удостоверяется, что ______________________, представитель лицензиата ______________________________________

Ф. И.О наименовании лицензиата _______________________ представил, а лицензирующий орган - Управление по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности при Правительстве Удмуртской Республики принял

«_____»_____________ 201__г. за № _________________________________________________ нижеследующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1.	*Заявление на переоформление лицензии
2.	*Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование. Копия решение о назначении на должность руководителя юридического лица
3.	**Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии
4.	*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
5.	**Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
6.	*Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
7.	**Копии регистрационных удостоверений медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
8.	**Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
9.	* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
10.	* Копии документов, подтверждающих наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
11.	* Оригинал лицензии (лицензий), которая переоформляется

Лицензирующий орган	Лицензиат
Должность работника лицензирующего органа		Должность работника лицензиата
Фамилия		Фамилия
Имя		Имя
Отчество		Отчество
		Документ, на основании которого действует представитель лицензиата

М. П.
(подпись)	(подпись)	(подпись)

Один экземпляр описи направлен (вручен) лицензиату ________________________________________»