Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Ставропольский государственный медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра поликлинической педиатрии
«Утверждаю»
заведующий кафедрой поликлинической педиатрии
д. м.н., профессор
«___»________________20__ г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
к практическому занятию для студентов
V курса специальности «Лечебное дело»
по учебной дисциплине «Педиатрия»
Занятие №4 «АФО сердечно – сосудистой системы у детей. Особенности кровообращения плода. Анатомические особенности сердца и сосудов. Частота пульса и артериальное давление у детей. Методы исследования сердечно – сосудистой системы у детей. Сердечные шумы. Понятие о диагностических особенностях кардиоинтервалографии, эхокардиографии. Врожденные пороки сердца у детей. Принципы классификации Клиническая и параклиническая диагностика. Консервативное лечение и показания к оперативному лечению. Работа в кабинете кардиолога в поликилинике».
Обсуждена на заседании кафедры
« 26 » августа 2015 г.
протокол № _____________
Методическая разработка составлена доцентом кафедры, к. м.н.
«______»_____________201 г.
г. Ставрополь, 2015 г.
Занятие №4 «АФО сердечно – сосудистой системы у детей. Особенности кровообращения плода. Анатомические особенности сердца и сосудов. Частота пульса и артериальное давление у детей. Методы исследования сердечно – сосудистой системы у детей. Сердечные шумы. Понятие о диагностических особенностях кардиоинтервалографии, эхокардиографии. Врожденные пороки сердца у детей. Принципы классификации Клиническая и параклиническая диагностика. Консервативное лечение и показания к оперативному лечению. Работа в кабинете кардиолога в поликилинике».
2. Актуальность темы (мотивация).
Формирование сердечно-сосудистой системы ребенка проходит несколько этапов. Возрастные различия откладывают свой отпечаток на течение патологических процессов, в корне отличая их от таковых у взрослых людей. В связи, с чем необходимо отметить важность знания особенностей сердечно-сосудистой системы у детей в различные возрастные периоды. У новорожденных детей в странах европейского континента частота врожденных пороков сердца (ВПС) составляет 0,8 %. В нашей стране каждый год в среднем рождается от 40 до 45 тысяч детей с ВПС. Около 60 – 70 % из них, если не проведено хирургическое лечение, погибают в течение первого года жизни. В связи с чем профилактика, ранняя диагностика, адекватная коррекция ВПС весьма актуальна.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель: ознакомиться с анатомическими и функциональными особенностями сердечно - сосудистой системы у детей в различные возрастные периоды. На основе лекционного материала и самостоятельной подготовки изучить особенности гемодинамики и клинические характеристики ВПС. Освоить дифференциально-диагностический алгоритм ВПС с различной гемодинамикой. Ознакомиться с показаниями для оперативной коррекции ВПС.
3.2.Частные цели (задачи).
Студент должен ЗНАТЬ:
Особенности эмбриогенеза сердечно-сосудистой системы.
Основные этапы кровообращения плода и новорожденного.
Анатомические особенности сердца и сосудов в различные возрастные периоды.
Основные возрастные константы сердечной деятельности.
Основные клинические проявления сердечно-сосудистой патологии.
Частоту встречаемости ВПС в популяции.
Основные причины формирования ВПС.
Классификацию ВПС.
Особенности гемодинамики ВПС с обогащением малого круга кровообращения.
Особенности гемодинамики ВПС с обеднением малого круга кровообращения.
Особенности гемодинамики ВПС с обеднением большого круга кровообращения.
Сходные клинические характеристики определения групп ВПС.
Основные методы обследования для подтверждения наличия у ребенка ВПС.
Основные шумовые характеристики отдельных ВПС при аускультации.
Основные показания для оперативного лечения ВПС.
План экстренных мероприятий при лечении гипоксемического приступа.
ВЛАДЕТЬ:
Методами обследования ребенка с патологией сердечно - сосудистой системы: сбор анамнеза, осмотр, перкуссия сердца, аускультация сердца, подсчет частоты сердечных сокращений, оценка пульса, измерения артериального давления на руках и ногах.
УМЕТЬ:
Провести дифференциальную диагностику заболеваний, протекающих с поражением сердечно-сосудистой системы. перкутировать границы относительной сердечной тупости, проводить аускультацию сердца по точкам проекции клапанов и крупных сосудов.
4. Схема интегративных связей.
При подготовке к занятиям необходимо восстановить приобретенные на предыдущих курсах знания из разделов биологии, гистологии, физиологии, патофизиологии, патанатомии и объединить их с настоящим материалом.
5. Вопросы для самоконтроля и самостоятельной работы студентов.
5.1. Формулировка вопроса:
1. Сроки и особенности формирования сердечно-сосудистой системы в эмбриональный период.
2. Особенности кровообращения плода.
3. Кровообращение новорожденного.
4. Анатомические особенности сердца и сосудов.
5. Частота пульса у детей.
6. Особенности измерения артериального давления у детей, показатели АД в различные возрастные периоды.
7. Особенности сбора анамнеза, осмотра у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
8. Границы относительной сердечной тупости у детей различного возраста, особенности их определения.
9. Особенности аускультативных данных у детей младшего возраста.
10. Функциональные и органические шумы, их дифференциальная характеристика.
11. Особенности аускультации сосудов.
12. Методы обследования сердечно-сосудистой системы: лабораторные, инструментальные.
13. Синдромы основных поражений сердца: аритмии, воспалительные заболевания сердца, врожденные и приобретенные пороки сердца.
14. Синдром сердечной недостаточности.
15. Какова частота встречаемости ВПС среди населения?
16. В какие сроки внутриутробного периода формируются ВПС?
17. Какие факторы способствуют формированию ВПС?
18. На какие группы по нарушению гемодинамики подразделяются ВПС в классификации Мардера?
19. Какие пороки включены в группу с обогащением малого круга кровообращения?
20. Какие пороки включены в группу с обеднением малого круга кровообращения?
21. Какие пороки включены в группу с обеднением большого круга кровообращения?
22. Основные гемодинамические характеристики отдельных ВПС (ОАП, ДМПП, ДМЖП, тетрады Фалло, корктация аорты …)
6. Рекомендуемая литература.
1. «Детские болезни» под редакцией , М., 2007г.
2. Лекции по педиатрии. , 2001 Пропедевтика детских болезней. , , 2001
3. Пропедевтика детских болезней. Под редакцией ак. РАМН , 1998.
4. Лекции по педиатрии. , 2001.
5. Детские болезни. , 2001.
6. Кардиология детского возраста, Киев, 1986.
7. Врожденные пороки сердца, , 2001.
8. Непосредственное исследование здорового и больного ребенка: методические рекомендации для студентов.-С. Ставрополь. Изд.: СГМА, 1999
9. , Тарасов детских болезней: руководство для врачей.- Л.: Медицина, 1984.
10. Наследственные синдромы и медико-генетическое консультирование: Справочник /, , - Л.: Медицина, 1987.- 320 с.
11. Лекции по кардиологии детского возраста. , Москва, 2005, 535 с.
12. Белоконь кардиты у детей. М.: Медицина, 1984. 221 с.
13. Моисеев и миокардиты (достижения и переспективы) // Кардиология, 1996.8:74-84
14. Белозеров и ревматология детского возраста. М.: Медпрактика - М, 2004. С. 228-332
15. , Кубергер сердца и сосудов у детей. Руководство для врачей. Мю: Медицина, 1987.
16. Секреты педиатрии. олин, итмар. С-П., Невский диалект, 1999, 783 с.
17. Справочник педиатра. , , Ставрополь, 1999.
7. Аннотация.
Сердечно-сосудистая система включает сердце, коронарные сосуды, магистральные сосуды (аорта, легочный ствол), капилляры. Важнейшими функциями органов кровообращения являются поддержание постоянства внутренней среды организма: доставка кислорода и питательных веществ ко всем органам и тканям, удаление и выделение углекислоты и других продуктов обмена из организма.
Сердечно-сосудистая система начинает закладываться на 2 – 3 неделе внутриутробного периода. К концу 1 месяца начинается, а в течение 2 месяца продолжается формирование обоих половин сердца. В конце 4 недели начинают формироваться межпредсердная и межжелудочковая перегородки. На 7 неделе рядом с первичной межпредсердной перегородкой формируется вторичная, прекрывающая первичное овальное отверстие таким образом, что ток крови становиться возможным только в одном направлении – из правого предсердия в левое. Клапанный аппарат сердца возникает после образования перегородок. С конца 5 недели начинает функционировать первичная система кровообращения эмбриона.
Кровообращение плода имеет хориальный тип и является автономным по отношении к кровообращению матери. Оксигинированная кровь по пупочной вене попадает к плоду, где направляется к печени. Перед вхождением в нее через широкий и короткий венозный (аранциев) проток отдает существенную часть крови в нижнюю полую вену, а затем соединяется с воротной веной. Пройдя через печень, смешанная кровь через нижнюю полую вену попадает в правое предсердие, а затем через овальное окно в левое предсердие, левый желудочек и по аорте в большой круг кровообращения. Другая часть смешанной крови из нижней полой вены попадает через правое предсердие в правый желудочек и по легочному стволу направляется к легким. Через артериальный проток, соединяющий легочную артерию с аортой, большая часть крови сбрасывается в большой круг кровообращения. Кровь нисходящей аорты, отдавшая кислород, по пупочным артериям возвращается в капиллярную сеть хориальных ворсинок плаценты.
При рождении происходит перестройка кровообращения:
- прекращается плацентарное кровообращение;
- закрываются основные фетальные сосудистые коммуникации;
- в полном объеме включается сосудистое русло малого круга кровообращения;
- из-за увеличения потребности в кислороде нарастают сердечные выброс и системное сосудистое давление.
Сердце у новорожденного относительно велико, правый и левый желудочек относительно равны. Предсердия и магистральные сосуды имеют несколько большие размеры по сравнению с желудочками. Увеличение массы и объема сердца наиболее интенсивно происходит в первые 2 года жизни и подростковом возрасте – от 12 до 14 лет, а также от 17 до 20 лет. Отделы сердца увеличиваются неравномерно, более интенсивно до 2 лет растут предсердия, с 2 до 10 лет – все сердце в целом, после 10 лет увеличиваются преимущественно желудочки. До 6 лет форма сердца шарообразная. До 2 – 3 лет сердце расположено горизонтально. Границы сердца у детей сравнивают с возрастными нормами по группам: до 2 лет, от 2 до 7 лет, с 7 до 12 лет.
Миокард у новорожденного представляет собой недифференцированный синцитий. Мышечные волокна тонкие, слабо отграничены друг от друга. Слабо выражены продольная фибрильность и поперечная исчерченность. До 2 лет происходит редукция мышечных волокон и увеличение диаметра проводящих моноцитов. К 7 – 8 годам происходит окончательная тканевая дифференцировка сердца. К 14 – 15 годам заканчивается развитие гистологических структур проводящей системы сердца.
До 4-летнего возраста сердечная деятельность регулируется в основном симпатической нервной системой, с чем частично связана физиологическая тахикардия у детей первых лет жизни. Под влиянием блуждающего нерва урежается сердечный ритм и могут появиться синусовая аримия, удлинение интервалов между сердечными сокращениями.
Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, мышечные и эластические волокна в них развиты недостаточно. С возрастом у детей растет систолическое давление, диастолическое имеет только тенденцию к повышению. К 12 годам структура сосудов такая же, как у взрослых.
Анатомически сердце новорожденного расположено более краниально, чем у детей старшего возраста, что частично обусловлено более высоким стоянием диафрагмы. Большая ось сердца лежит почти горизонтально. Форма сердца шарообразная. По мере роста ребенка (грудной возраст) происходит поворот сердца справа налево и вниз, что приводит к постепенному изменению границ сердца.
Границы относительной сердечной тупости при перкуссии
Граница | Возраст детей в годах | ||
0 - 1 | 2 - 6 | 7 - 12 | |
Верхний край Левый наружный край Правый край Поперечник области притупления, см | II ребро 1 – 2 см кнаружи от левой сосковой линии Правая парастернальная линия 6 - 9 | Второе межреберье 1 – 2 см кнаружи от левой сосковой линии Немного внутрь от парастернальной линии 8 - 12 | III ребро По сосковой линии Середина расстояния между правой парастернальной линией и правым краем грудины 9 - 14 |
Кровеносные сосуды новорожденных тонкостенные, в них недостаточно развиты мышечные и эластические волокна. Просвет артерий относительно широк. Отношение просвета вен и артерий приблизительно 1 : 1. Поскольку вены растут быстрее артерий, то к 16 годам их просвет становится вдвое шире просвета артерий. С ростом артерий происходит развитие в них мышечной оболочки и соединительнотканных элементов. Переход к прямостоянию и ходьбе меняет условия гемодинамики, способствуя более интенсивному развитию венозной системы нижней половины тела.
Наряду с общей закономерностью роста сосудов большого круга кровообращения обратная картина происходит в артериолах малого круга кровообращения: происходит инволюция мышечного слоя с инволюцией стенок сосудов.
Пульс новорожденного аритмичен, и у детей всех возрастов чаще, чем у взрослых.
Частота пульса у детей
Возраст | Средняя частота | 2σ |
Новорожденные 1 – 12 месяцев 2 – 6 лет 7 - 12 лет | 140 130 - 115 110 - 105 95 - 85 | 50 45 35 – 40 30 |
Детский пульс очень лабилен, и более объективные данные можно получить утром, до перехода ребенка в вертикальное положение.
Артериальное давление у детей в зависимости от возраста
Возраст | Систолическое АД мм рт. ст. | Диастолическое АД мм рт. ст. |
Новорожденный 1 год 5 лет 10 лет 15 лет | 60 80 – 84 100 110 120 | Составляет ½ или 1/3 Систолического во всех возрастах |
Методика обследования больного включает в себя жалобы, анамнез, пальпацию, перкуссию, аускультацию, инструментальные методы исследования.
Инструментальные методы исследования включают в себя рентгенографию сердца, ЭКГ, ФКГ, ЭхоКГ, доплерографию, реовазографию, кардиоинтервалографию.
Семиотика поражения сердца и сосудов у детей многообразна. Необходимо учитывать наличие цианоза, бледности кожи, болей в сердце и конечностях, сердцебиение, одышку, изменение пульса, увеличение границ сердца, наличие сердечных шумов.
Синдромы основных поражений сердца включают в себя нарушения ритма, миокардиты, эндокардиты, перикардиты, приобретенные и врожденные пороки сердца, синдром сердечной недостаточности.
Формируются ВПС в результате нарушения эмбриогенеза на 2 – 8 неделе беременности, иногда они имеют наследственную (полигенную) природу. Наследуются они по аутосомному типу с различной экспрессивностью гена. К факторам, имеющим значение для появления ребенка с ВПС, относятся: возраст родителей старше 35 лет, наличие в семье старших детей с ВПС, хронические интоксикации, прием ряда лекарственных препаратов, острый инфекции. ВПС часто сочетаются с хромосомными болезнями.
Клиническое распознавание ВПС облегчается при использовании классификации Мардера, построенной по патофизиологическому принципу разделением пороков по нарушению гемодинамики: 1) с обогащением малого круга; 2) с обеднением малого круга; 3) с обеднением большого круга; 4) без нарушения гемодинамики.
В течение пороков выделяют три фазы: фазы первичной адаптации; фаза относительной компенсации; терминальная фаза.
ВПС с обогащением малого круга кровообращения.
Общая характеристика группы.
Для данной группы пороков характерно большее количество крови, поступающей в малый круг кровообращения в связи с наличием дефектов или патологических коммуникаций. Клинические особенности гемодинамики определяются развитием гиперволемии и гипертензии в малом круге кровообращения и ранней сердечной недостаточностью, склонностью к затяжным и повторным пневмония или респираторным инфекциям. Третья фаза характеризуется развитием легочной гипертензии с возникновением цианоза либо хронической сердечной недостаточности.
Открытый артериальный проток (ОАП). Соединяет начальную часть нисходящей дуги аорты с легочной артерией в области ее бифуркации. Гемодинамические нарушения заключаются в сбросе крови из аорты в легочную артерию, что приводит к переполнению малого круга кровообращения и перегрузке левых камер сердца.
Дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП). Нарушение гемодинамики определяется сбросом крови через дефект слева направо, перегрузкой правых отделов сердца и увеличением минутного объема малого круга кровообращения.
Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Гемодинамические нарушения определяются шунтом крови справа налево. Различают малые дефекты, чаще локализующиеся в мышечной части перегородки; и высокие дефекты – в ее мембранозной части.
Открытый общий атриовентрикулярный канал. При этом пороке нарушается развитие нижнего отдела межпредсердной перегородки, мембранозной части межжелудочковой перегородки и медиальных створок митрального и трикуспидального клапанов. В 40 – 60 % сочетается с болезнью Дауна. Гемодинамические нарушения проявляются большим сбросом крови слева направо и чаще митральной и трикуспидальной недостаточностью.
Полная транспозиция магистральных сосудов (ПТМС). Наиболее часто встречающийся ВПС синего типа, при данном пороке аорта выходит из правого желудочка, легочная артерия – из левого. Без компенсирующих коммуникаций (ОАП, ДМПП, ДМЖП) порок несовместим с жизнью.
Общий артериальный ствол. От сердца отходит один магистральный сосуд, по которому кровь поступает в большой и малый круг кровообращения.
ВПС с обеднением малого круга кровообращения.
Общая характеристика группы: во всех пороках присутствует стеноз или аномалия развития легочного ствола, препятствующие поступлению в малый круг крови из правого желудочка.
Болезнь Фалло (триада, тетрада, пентада).
Тетрада Фалло - наиболее часто встречающийся порок, включает в себя стеноз легочной артерии, высокий дефект межжелудочковой перегородки, транспозицию аорты вправо, гипертрофию правого желудочка. Цианоз отмечается при увеличении количества восстановленного гемоглобина до 50 г/л.
В триаду Фалло вместо ДМЖП входит ДМПП, а в пентаду – оба дефекта сердечной перегородки.
ВПС с обеднением большого круга кровообращения.
Изолированный стеноз аорты. Сужение клапанов аорты, реже сужение клапанного, надклапанного или подклапанного отверстия приводит к гиповолемии большого круга кровообращения.
Коарктация аорты. Врожденное сужение аорты на ограниченном участке ниже устья левой подключичной артерии. Патогномоничный симптом – артериальная гипертензия верхней половины туловища.
ВПС без нарушения гемодинамики.
К ним относятся: двойная дуга аорты, аномалия расположения сердца, аномалия расположения вен большого круга.
Большинство пороков подлежит оперативной коррекции, в связи с чем при подозрении на ВПС необходима консультация кардиохирурга.
Наиболее благоприятный срок для оперативного лечения ВПС – 2 фаза течения (3 – 12 лет). В терминальную фазу операция не приносит излечения, так как отмечаются дегенеративные изменения в органах.
Осложнения ВПС. Одним из осложнений синих пороков является гипоксемический приступ, клиника которого определяется степенью гипоксии ЦНС (беспокойство, страх, одышка, усиление цианоза, принятие коленно-локтевого положения, судороги, кома).
Для подтверждения диагноза ВПС в поликлинических условиях необходимо провести рентгенографию сердца в прямой и боковых проекциях, ЭХО-КГ, ЭКГ, ФКГ. Высокая частота встречаемости ВПС вынуждает с настороженностью оценивать состояние здоровья каждого новорожденного.
8. Самостоятельная работа студентов.
Курирование больных с ВПС в кардиоревматологическом отделении ДККБ, осмотр тематических больных в кардиоревматологическом отделении ДККБ, кардиоревматологическом кабинете поликлиники, клинический разбор истории болезни, разбор лент ЭКГ, рентгенограмм, записей ЭХО КГ, кардиоинтервалограмм. Контроль знаний – тесты.
9. Методическое обеспечение занятия.
Тесты, ситуационные задачи, рентгенограммы, ленты ЭКГ, ЭхоКГ, таблицы, схемы, выписки из историй болезни.
