Дисфункция затылочной коры и ее коморбидность у детей и подростков (стр. 2 )

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования по выявлению коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ у детей и степени их значимости, по оптимизации алгоритма обследования и лечения детей с мигренью, идиопатической затылочной эпилепсией и патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области используются в работе детской консультативной неврологической поликлиники, неврологических отделений Морозовской ДГКБ, детских неврологов г. Москвы.

Публикация результатов исследования.

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на IV Российском Конгрессе детской эпилептологии(2009), на симпозиуме с международным участием «Возможности новых технологий в лучевой и функциональной диагностике» (2010), на методическом совещании районных неврологов г. Москвы.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета МГМСУ 15.12.2010г.

Объем и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на 133 странице машинописного текста и включают: введение, обзор литературы, методическую часть с описанием материалов и методов исследования, 4 главы собственных исследований с анализом и обсуждением результатов, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, включающий 170 источников: 28 отечественных и 142 зарубежных. Диссертация содержит 45 таблиц, 5 графиков, 10 диаграмм, 5 клинических примеров.

Материалы и методы исследования.

С целью изучения коморбидных состояний при дисфункции затылочной коры по данным ЭЭГ были обследованы дети с мигренью (с аурой и без ауры), с идиопатической затылочной эпилепсией (тип Панайотопулоса и тип Гасто) и с патологическими ЭЭГ изменениями в затылочной области без клинических проявлений мигрени, эпилепсии и эпилептической энце-фалопатии на момент включения в исследования. В исследование было включено 200 детей в возрасте от 2 до 15 лет: 57 детей с патологическими изменениями на ЭЭГ в затылочном регионе, не имевших в анамнезе эпи-лептических приступов, признаков эпилептической энцефалопатии и миг-рени на момент включения в исследование; 83 ребенка с мигренью, из них 40 – без ауры, 43 – с аурой; 50 детей с идиопатической затылочной эпилеп-сией, из них 27 с типом Панайотопулоса, 33 – с типом Гасто.

Дети были отобраны по обращаемости случайной выборкой.

Обследование проводилась на базе городского кабинета эпилепсии и па-роксизмальных состояний Детской Городской Консультативной Невроло-гической Поликлиники (ДКНП) (заведующий поликлиникой ) при Морозовской Детской Городской Клинической больнице (ДГКБ) и Морозовской ДГКБ г. Москва (главный врач ).

Критериями включения детей в исследование были: патологические изме-нения на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) в затылочной области; наличие подтвержденного диагноза мигрени с аурой и мигрени без ауры на основе критериев Международной Классификации Головной Боли (МКГБ-II); на-личие подтвержденного диагноза идиопатической затылочной эпилепсии (тип Панайотопулоса и тип Гасто) по критериям определения заболевания Международной Противоэпилептической Лиги (ILAE); детский возраст от 2 до 15 лет.

Критериями исключения из исследования были: врожденная патология зре-ния; тяжелая черепно-мозговая травма; грубая задержка психоречевого раз-вития, выраженные нарушения поведения (наблюдаемые у психиатра);

симптоматическая затылочная эпилепсия; детский церебральный паралич;

текущий церебральный процесс.

Методы исследования, использовавшиеся в процессе исследования: клини-

ко-неврологический; нейрофизиологический (ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг сна); нейровизуализация (компьютерная или магнитно-резонансная томо-

графия КТ/МРТ); офтальмологический; психологическое тестирование; ультразвуковое сканирование сосудов головы и шеи; рентгенологический.

Всем пациентам проводилось электроэнцефалографическое исследование в состоянии бодрствования по стандартной методике с применением между-народной системы расположения электродов «10-20» в монополярном и би-полярном отведениях и проведением стандартных функциональных проб. При необходимости проводилась регистрация ЭЭГ в состоянии физиоло-гического дневного (или ночного) сна. Регистрация ЭЭГ осуществлялась на 32-канальном компьютерном энцефалографе «NicoletOne» («Nicolet», США). При оценке данных ЭЭГ использовались унифицированные понятия и критерии в соответствии с классификацией Международной федерации электрофизиологических обществ и клинической физиологии (IFSECN).У всех больных проводилась нейровизуализация (КТ/МРТ) с целью выявления структурной патологии головного мозга и исключения текущего органи-ческого церебрального процесса. Психологическое тестирование прово-дилось по диагностической схеме, используемой в амбулаторной сети с ис-следованием речевых функций (импрессивная и экспрессивная речь), пись-ма, чтения, памяти (зрительной, слуховой, ассоциативной), внимания (концентрация, сосредоточенность, распределение), мышления, с обяза-тельной оценкой зрительной функции (ориентация, зрительно-пространст-венный праксис). Пациенты консультированы офтальмологом с исследова-нием остроты зрения и глазного дна, при необходимости полей зрения. Оценка церебральной и экстракраниальной гемодинамики проводилась ме-тодом дуплексного сканирования с применением ультразвукового сканера

«Voluson 730-expert» (GE, США). При наличии жалоб на боли в шейном от-деле позвоночника и выявлении вертеброгенного влияния на кровоток по позвоночным артериям проводилось рентгенологическое исследование шей-ного отдела позвоночника.

Статистическая обработка данных.

Результаты исследования заносили в базу данных, созданную на персо-нальном компьютере IBM PC/AT. Статистическую обработку данных про-водили с использованием прикладного пакета статистических программ Statistica v.6.0 («StatSoft», США). При анализе качественных признаков производился подсчет абсолютных и относительных частот каждого приз-нака. Для проверки нулевой гипотезы по таблице сопряженности исполь-зовался метод «Пирсона и МП хи-квадрат» («Pearson and ML Chi-square»). Нулевая гипотеза об однородности (отсутствие различий между группами) или нулевая гипотеза о независимости признаков не отклонялись при

p< 0,05.Для выявления взаимосвязей (ассоциаций) между анализируемыми признаками проводился корреляционный анализ с вычислением парных ко-эффициентов корреляции Пирсона (r) и уровня значимости (p). Достовер-ными считали различия при p < 0,05.

Результаты исследования.

Согласно критериям отбора выделены 3 группы пациентов:

I группу составило 57 детей, имевших на патологические ЭЭГ изменения в затылочной области с отсутствием на момент включения в исследование эпилептических приступов, эпилептической энцефалопатии, мигрени;

II группу – 60 детей с идиопатической затылочной эпилепсией: с ранним началом (тип Панайотопулоса - ЗЭП) – 27 и с поздним началом (тип Гасто - ЗЭГ) – 33 ребенка; III группа – 83 ребенка с мигренью: 40 - с мигренью без ауры (МА-) и 43 – с мигренью с аурой (МА+).

Средний возраст детей по группам представлен в таблице 1.

Таблица 1. Средний возраст детей по группам.

	Iгруппа	ЗЭП	ЗЭГ	МА-	МА+
Средний возраст	8,0±3,5	3,9±1,5	9,0±3.4	7,7±2,9	9,9±2,4

Характеристика I группы.

В данную группу вошли дети, имевшие патологические ЭЭГ изменения в затылочной области с отсутствием эпилептических приступов в анамнезе, без признаков эпилептической энцефалопатии и мигрени на момент включения в исследование. В половине случаев причиной обращения к неврологу были жалобы так называемого невротического круга. Второй по частоте жалобой были проявления вегетативной дисфункции (в т. ч. обмороки, панические атаки). Треть детей жаловались на головную боль(ГБ),утомляемость. ГБ носила характер головной боли напряжения (ГБН) или недифференцированный. Редко родители обращались по поводу задержки психического развития (ЗПР)(только 14%), хотя при психологическом тестировании когнитивный дефицит отмечен у 35% детей. Обмороки потребовали дополнительного обследования у кардиолога, эндокринолога для подтверждения или исключения их вазодепрессорного или кардиогенного характера. Патологические отклонения на ЭЭГ в затылочной области были представлены следующими изменениями: полипикволновая активность -19%, пик-(острая)-медленная волна -74%, доброкачественные эпилептиформные разряды детства (ДЭРД) -9%, фотопароксизмальность-7%, генерализованная активность-9%, замедление-7%. Противоэпилептическое лечение назначалось только при появлении эпилептических приступов и частых приступов мигрени (более трех в месяц). На фоне синдромологического лечения изменились жалобы и картина ЭЭГ. Обращает на себя внимание снижение частоты обмороков, панических атак, наросли жалобы на боли в шейном отделе позвоночника. В динамике отмечена нормализация ЭЭГ в 53% случаев. Эпилептиформная активность и ДЭРД затылочной локализации сохранялись у детей дошкольного возраста 4-6 лет. Генерализованная активность чаще фиксировалась у детей, имевших резидуальные и врожденные изменения на МРТ (наружная гидроцефалия, киста червя мозжечка), в половине случаев – черепно-мозговая травма в анамнезе. При психологическом тестировании ведущими были невротические проявления (46%),треть больных имели нарушения зрительной функции(35%). У мальчиков с большей частотой выявлялись признаки задержки психического развития, нарушения созревания когнитивных функций (26%), их неустойчивость (истощаемость-30%).В данной группе диагноз мигрень был установлен в процессе наблюдения в четырех случаях (7%). Трижды (5%) зафиксировано появление эпилептических приступов: в одном случае – абсансов в 5 лет (детская абсансная эпилепсия), дважды – однократные (за период наблюдения) вторично-генерализованные приступы. Отягощенный перинатальный анамнез и наличие ЧМТ в анамнезе, выявленные на МРТ изменения, вероятно, обуславливали развитие вторично-генерализованных тонико-клонических приступов. Среди обследованных детей возраст выявления изменений на ЭЭГ был 7-8 лет. Полученные данные могут быть связаны с особенностью выборки детей. У обследованных пациентов процент нормализации на ЭЭГ был высоким (53%) и увеличивался с возрастом, но ни у одного из пациентов не было полной клинико-психологической ремиссии. Трижды (5%) зафиксировано смещение ЭЭГ изменений справа-налево. Это подтверждает связь проявлений дисфункции коры головного мозга с последовательностью онтогенетического созревания мозга в норме. В данной группе выявлены статистически значимые прямые корреляционные связи (ассоциации)(r>0,5), представленные на диаграмме 1 (в верхнем ряду – в начале наблюдения, в нижнем ряду – на фоне лечения).