К А Р Т А
медицинского освидетельствования гражданина, прошедшего военную подготовку
в учебном военном центре (на военной кафедре)
и оканчивающих Национальный исследовательский университете «МИЭТ»
1.Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________________
3. Воинское звание ________________________________________________________________
4. Военно-учетная специальность ____________________________________________________
5. Результаты освидетельствования:
Исследования, врачи-специалисты | “___” _________ 20 __г. | “___” _________20 __г. | “__” _________20 __г. |
1 | 2 | 3 | 4 |
Общий анализ крови | |||
Общий анализ мочи | |||
Флюорография органов грудной клетки | |||
ЭКГ исследования | |||
Внутриглазное давление | |||
Другие исследования | |||
Рост/масса тела | |||
Хирург | |||
Терапевт | |||
Невропатолог | |||
Окулист | |||
Оториноларинголог | |||
1 | 2 | 3 | 4 |
Стоматолог | |||
Дерматолог | |||
Психиатр | |||
Диагноз /по-русски/ | |||
Заключение ВВК | На основании ст. ___графы ________ расписания болезней и ТДТ (приложение к положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ 2013 года № 000) | На основании ст. ___графы ________ расписания болезней и ТДТ (приложение к положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ 2013 года № 000) | На основании ст. ___графы ________ расписания болезней и ТДТ (приложение к положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства РФ 2013 года № 000) |
Председатель ВВК | Председатель ВВК | Председатель ВВК | |
/воинское звание, подпись/ | /воинское звание, подпись/ | /воинское звание, подпись/ | |
/фамилии, инициалы секретарь ВВК/ | /фамилии, инициалы секретарь ВВК/ | /фамилии, инициалы секретарь ВВК/ | |
подпись | подпись | подпись | |
М. П. | М. П. | М. П. | |
/инициалы имени, фамилия/ | /инициалы имени, фамилия/ | /инициалы имени, фамилия/ |
