Ф 3 РД СМК 2-9-2-2016
В ИЛ «ЭкоЦентр» Комплексного отдела
лабораторных испытаний
Акт отбора образца (пробы) почвы/грунта
от "_______" ______________________________20_____ г.
Наименование заявителя, юридический адрес___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Наименование пробы________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Определяемые показатели (согласно техническому заданию приложение №№ 1, 2 к акту отбора проб (нужное подчеркнуть) или вписать ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Место, где произведена выемка образца (пробы), фактический адрес: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Дата и время отбора образца (пробы) __________________________________________________________
Условия транспортировки ____________________________________________________________________
НД, согласно которой произведен отбор ГОСТ 17.4.3.01-83; ГОСТ 17.4.40.2-84 _____________________________________________________________________________________________
Должность, Ф. И.О. лица, производившего отбор *
_______________________________________________________________Подпись_______________________
_______________________________________________________________Подпись ______________________ контактный телефон _________________________________________________________________________
Должность, Ф. И.О. лица, в присутствии которого произведен отбор**______________________________
_______________________________________________________________ Подпись ______________________
Контактный телефон _________________________________________________________________________
Анализ акта отбора проведен.
Исполнитель подтверждает:
□ объем представленных проб достаточен для проведения исследования;
□ сроки доставки соблюдены;
□ работа может быть выполнена.
Выявленные несоответствия _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Пробы приняты специалистом ИЛ____________________________Подпись____________
должность, ФИО
____ч. ____мин. «_____»______________20____г.
С выявленными несоответствиями ознакомлен__________________Подпись____________
должность, ФИО
* Лицо, производившее отбор и доставку, несет ответственность за представленный образец
** Заполняется при необходимости
Приложение к акту отбора от
«___»_______________ 2016 г.
Исследование образцов почвы/грунта в лаборатории по показателям:
№ пп | Наименование пробы | Объем пробы | Нефтепродукты | Зольность | Органические вещества | Мышьяк | Аэфф ЕРН |
