Представление учителя-логопеда на ребенка дошкольного возраста
(для психолого-медико-педагогической комиссии)
Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________Адрес _______________________________
Наименование образовательной организации ____________________________________
Возрастная группа ________________
Цель обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию ___________________
_____________________________________________________________________________
Родной язык________________________________________________________________
Речевое окружение (недостатки речи у взрослых членов семьи, двуязычие) __________
_____________________________________________________________________________
Раннее речевое развитие (гуление, лепет, первые слова, фразы, ЗРР, прерывалось ли речевое развитие)_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Оказывалась ли логопедическая помощь ребенку (где, когда) ______________________
_____________________________________________________________________________
Особенности строения и подвижности артикуляционного аппарата_________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Состояние дыхательной и голосовой функции___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Звукопроизношение (изолированное произнесение, в словах, фразах; замены, смешение, пропуски, искажения звуков; примеры речи) _____________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Фонематическое восприятие (какие звуки не дифференцирует по акустическим признакам, на уровне слога, слова; состояние фонематического анализа и синтеза) ______
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние словаря (понимание обращенной речи, соответствует ли возрасту пассивный и активный словарный запас, нет точного значения слов, мало употребляются прилагательные, местоимения и т. д.) _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Грамматический строй речи (как владеет функцией словоизменения, словообразования; примеры речевых нарушений)___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Связная речь (какие фразы использует, характер рассказа, наличие языковых и выразительных средств)________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Симптоматика заикания______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Логопедическое заключение:__________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ____________________________________________________________
Подпись учителя-логопеда (расшифровка подписи - ФИО) ________________________
_____________________________________________________________________________
__________________ _____________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М. П.
Педагогическое представление на ребенка дошкольного возраста
(для психолого-медико-педагогической комиссии)
Фамилия, имя, отчество ребенка _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________Адрес _________________________________
Наименование образовательной организации____________________________________
Возрастная группа ________________
С какого возраста посещает данную группу______________________________________
Цель обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию ___________________
_____________________________________________________________________________
Сведения о семье (состав семьи, социальный статус, стиль воспитания)___________________________________________________________________
Ф. И.О. отца____________________________________________________________________
Год рождения _________________________
Образование _________________________
Профессия и место работы ______________________________________________________
Ф. И.О. матери _________________________________________________________________
Год рождения _________________________
Образование _________________________
Должность и место работы ______________________________________________________
Физическое развитие (группа здоровья, как часто болеет, аппетит, сон и т. д.) _________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Поведение в группе и общение с взрослыми (понимание требований воспитателя, поведение на занятиях и в играх с детьми) _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сформированность игровой деятельности (сюжет, роли, содержание, длительность, предпочтения, играет один, в паре, коллективно) ___________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние знаний ребенка по разделам программы (знания об окружающем, математические навыки, рисование, трудовое обучение, какие затруднения испытывает в обучении)_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Общая осведомленность _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сенсорное развитие _________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ориентировка в пространстве и времени _______________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Отношение к занятиям (какие занятия предпочитает, устойчивость внимания, нуждается ли в помощи, заинтересованность в выполнении заданий, понимание сложных многоступенчатых инструкций, отношение к неудачам) _____________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особенности памяти ________________________________________________________
Особенности мышления _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Работоспособность (как включается в работу, переключаемость с одного вида деятельности на другой, темп работы, когда наблюдается спад работоспособности) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Социально-бытовые навыки (самообслуживание, помощь воспитателю и детям, опрятность) __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Состояние общей и мелкой моторики (координация движений, ведущая рука, владение ножницами, карандашом, кисточкой) _____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Эмоциональное состояние в различных ситуациях (раздражение, агрессия, испуг, истерики, заторможенность) ____________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Индивидуальные особенности ребенка _________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ____________________________________________________________
Подпись воспитателя (расшифровка подписи - ФИО) _____________________________
_____________________________________________________________________________
__________________ _____________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М. П.
Представление педагога-психолога на ребенка дошкольного возраста
(для психолого-медико-педагогической комиссии)
ФИО ребенка_______________________________________________________________
Наименование образовательной организации ___________________________________
Возрастная группа __________________________________________________________
Дата рождения ___________________ возраст _________________
1. Особенности поведения ребенка в момент обследования, контактность: ___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Характер деятельности в момент обследования, изменение характера деятельности и эмоционального фона в момент утомления________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Понимание инструкций____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. Критичность _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________5.Работоспособность________________________________________________________
6. Темп деятельности________________________________________________________
7. Особенности моторики ____________________________________________________
8. Общая осведомленность: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Особенности восприятия картин, текстов ____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
10. Восприятие:
величины, формы, цвета _______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
сформированность пространственных и временных представлений ___________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Особенности внимания (результаты диагностики, качественный анализ): _________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Особенности мнестической деятельности (результаты диагностики, качественный анализ): ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
13. Особенности интеллектуального развития (результаты диагностики, качественный анализ): ______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сформированность мыслительных операций:
пространственный анализ и синтез: ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ уровень овладения операциями обобщения: _______________________________________
_____________________________________________________________________________ сравнения:____________________________________________________________________классификации:________________________________________________________________ способность устанавливать причинно-следственные связи:________________________________
14. Уровень обучаемости: __________________________________, необходимый объем помощи____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
перенос сформированного навыка на аналогичный материал_______________________
_____________________________________________________________________________
15. Особенности эмоционально-волевой сферы: мотивация________________________________
эмоциональная уравновешенность______________________________________________
___________________________________________________________________________ гиперактивность ______________________________;
двигательная расторможенность ___________________________________;
соответствие уровня притязания возможностям _______________________________; адекватность самооценки _____________________________________________;
уровень тревожности ______________________________________;
упрямство, устойчивость собственного мнения __________________________________; самоконтроль ______________________________________________________________; адаптивные способности _____________________________________________________; коммуникативность, излишняя погруженность в себя _____________________________
___________________________________________________________________________
16. Особенности поведения:
в коллективе сверстников _____________________________________________________
с педагогами _______________________________________________________________
особенности детско-родительских отношений ___________________________________
соблюдение и принятие правил поведения в группе _______________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения
Подпись педагога-психолога (расшифровка подписи).
__________________ _____________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М. П.
Представление учителя-дефектолога на ребенка дошкольного возраста
(для психолого-медико-педагогической комиссии)
Фамилия, имя, отчество ребенка ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата рождения _________________________ Возраст_____________________________
Наименование образовательной организации____________________________________
Возрастная группа ________________
Цель обращения в психолого-медико-педагогическую комиссию ___________________
_____________________________________________________________________________
Оказывалась ли коррекционная помощь ребенку: ________________________________
_____________________________________________________________________________
Эмоциональное реагирование в ситуации обследования (контактность, проявления негативизма, реакция на неуспех, похвалу, наличие аффективных
реакций) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Развитие общей и мелкой моторики ______________________________________________
Понимание инструкции, воспринятой на слух (понимает сразу, после повтора, после разъяснения, не понимает) ______________________________________________________
Обучаемость:
- восприимчивость к помощи (стимулирующая, организующая, направляющая, обучающая помощь) _____________________________________________________
- способность переноса на аналогичные задания _______________________________
_____________________________________________________________________________
Особенности организации деятельности, сформированность регуляторных функций
(целенаправленность деятельности, наличие ориентировочного этапа, импульсивность/инертность действий, самоконтроль) _______________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Темп работы ___________________________________________________________________
Работоспособность _____________________________________________________________
Общая осведомленность ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сформированность математических представлений ________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сформированность пространственных представлений ________________________________
Сформированность временных представлений ______________________________________
______________________________________________________________________________ Особенности восприятия _______________________________________________________
Особенности внимания _________________________________________________________
Особенности памяти ___________________________________________________________ Особенности мышления:
- уровень развития наглядных форм мышления _________________________________ - сформированность предпосылок словесно - логического мышления ______________
Особенности конструктивной деятельности ________________________________________
_____________________________________________________________________________
Общая характеристика речевого развития ________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Сформированность предпосылок учебной деятельности (умение организовать свою деятельность, степень интереса к заданию, характеристика познавательной активности, умение действовать по инструкции, работать в соответствии с образцом, способность принимать и удерживать учебную задачу) _________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение учителя-дефектолога: ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дата заполнения ____________________________________________________________
Подпись учителя-дефектолога (расшифровка подписи - ФИО)
__________________ _____________________
(подпись руководителя) (расшифровка подписи)
М. П.
