Акт освидетельствования основания трубы

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТНОГО СТРОИТЕЛЬСТВА
_______________________________________ (главное управление, трест) Строительная организация________________ Строительство___________________________ _______________________________________ (наименование и месторасположение, км, пк)	Форма № _____

АКТ
освидетельствования основания трубы

Гор. ______________  “____”_____________  г. Комиссия в составе: представителя строительно-монтажной организации _______ _________________________________________________________________________ (фамилия, и., о., должность) представителя технического надзора заказчика _________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, и., о., должность) произвела осмотр выполненных работ и составила настоящий акт о нижеследующем: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Комиссии предъявлены: 1. Чертежи (фундаментов, оголовков, основания) №___________________________ __________, разработанные __________________________________________________ (наименование проектной организации) __________________________________________________________________________ с нанесением на чертежах отклонений от проекта, допущенных в процессе строительства и согласованных с проектной организацией. 2. Журнал работ № __________ 3. Журнал авторского надзора № ___________ 4. Ведомость постоянных реперов и акт № ________ геодезической разбивки котлована. Ознакомившись с предъявленными документами и проверив выполненные работы в натуре, комиссия установила: 1. Отметка естественной поверхности грунта у котлована _______________________ 2. Котлован вырыт до отметки _________ при проектной отметке ________________ 3. Нивелировка произведена от репера № ______, отметка которого_______ (в отметках, принятых в проекте). 4. Данные о примененных материалах для подушки, экранов, фундаментов оголовков. 5. Размеры котлована понизу в плане с нанесенными проектными осями и планом песчано-гравийной подушки, а также положения противофильтрационных экранов (см. приложение № ___ к настоящему акту) 6. Верх песчано-гравийной подушки имеет отметки по оси трубы ___ соответственно у выходного оголовка, в средней по длине трубы точке и у входного оголовка (см. приложение № ___ к настоящему акту). 7. Отметка воды (вне котлована) на дату составления акта _____________________ 8. Отметка рабочего горизонта воды, принятая в проекте ______________________ 9. Интенсивность водоотлива ______________ м3/ч. 10. Грунт на дне котлована состоит из ______________________________________ __________________________________________________________________________ и залегает ниже дна котлована согласно данным  на глубину _________ м, после чего идет _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Данные о заглушении ключей ___________________________________________ Решение комиссии Работы выполнены в соответствии с проектом, стандартами, строительными нормами и отвечают требованиям их приемки. Предъявленные к приемке работы по устройству основания трубы приняты с оценкой качества __________________. На основании изложенного разрешается производить работы по установке металлических конструкций трубы. Приложения к акту: 1. Проектный и исполнительный план котлована, подушки, экранов с привязкой к осям сооружения. 2. Продольный и поперечный разрезы по котловану и песчано-гравийному основанию с нанесенными проектными и фактическими отметками Представитель строительно-монтажной организации _______________ (подпись) Представитель технического надзора заказчика _______________ (подпись)