5Приложение к медицинской карте №______
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЗУБОВ И/ИЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ
( основание ст.20,22,54, федерального закона от 01.01.2001г)
«___»____________20___г
Я, пациент ___________________________________________________
Ф. И.О. полностью
уполномочиваю лечащего врача_____________________ провести ортопедическое лечение (протезирование зубов и/или челюстей) с целью восстановления функции жевания и эстетики.
Этот документ содержит необходимую для меня информацию с тем, чтобы я ознакомился (ознакомилась) с предлагаемым лечением и мог (могла) либо отказаться от него, либо дать свое согласие на проведение данного лечения.
Я проинформирован(на) врачом о состоянии здоровья на момент обращения за медицинской помощью и получил разъяснения по получил разъяснения по поводу диагноза:
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Я получил(а) информацию об особенностях лечения заболевания, вероятной длительности лечения, о вероятном прогнозе заболевания:
________________________________________________________________________________
- стабилизация процесса при условии выполнения рекомендаций врача и прохождения профессиональной гигиены 1 раз в 6 месяцев.
- возможны утрата жевательной функции и эстетики, сокращение продолжительности жизни, ухудшение качества жизни.
План лечения:
1. Сбор анамнеза и постановка диагноза.
2. Лечение.
3. Диспансерное наблюдение (профессиональная гигиена 1 раз в 6 месяцев, ОПТГ-1 раз в год)
Моим доктором был предложен следующий вид протезирования :
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Мне были предложены, и я рассматривал(а) альтернативные виды протезирования: протезирование отдельных зубов (коронки), изготовление мостовидного протеза, изготовление частичного съёмного (бюгельного протеза с кламмерной фиксацией, с замковой системой фиксации, телескопического протеза), изготовление полного съемного протеза, имплантации – нужное подчеркнуть.
Я понимаю, что не исключено проведение анестезии. Возможные осложнения под влиянием анестезии, а именно: отек мягких тканей, кровоизлияние в месте вкола, снижение внимания, аллергические реакции.
Я признаю наличие у меня бруксизма, «симптома сжатых челюстей», в связи с чем доктор объяснил мне, что я отношусь к группе риска. Я понимаю, что это состояние может приводить к повреждениям зубов и реставраций после завершения стоматологического лечения. Мне разъяснено, что для защиты зубов и реставраций, так как у меня бруксизм, «симптом сжатых челюстей», я должен контролировать это состояние днем и использовать шину во время сна.
Я проинформирован(а) о возможных рисках и осложнениях в процессе и после постановки протеза: возможно воспаление десны, расцементировка коронок, появление дискомфорта, сухость во рту, аллергические реакции, гальванические токи, подвижность зубов, перелом опорных зубов, удаление зуба, рецессия десны, воспаление пульпы в витальных зубах, стираемость твердых тканей зубов, утрата функций жевания и эстетики и ,как следствие, ухудшение качества жизни.
Мне сообщена, разъяснена врачом и понята информация о гарантиях.
Мне названы и со мной согласованы:
- технологии (методы) и материалы, которые будут использованы в процессе лечения;
- сроки проведения лечения;
- стоимость отдельных процедур (этапов) и лечения в целом. При этом мне известно, что в процессе лечения стоимость может быть изменена в связи с обстоятельствами, которые трудно предвидеть. Врач предупредит меня о повышении стоимости и обоснует это.
Мне понятно, что в случае моих неявок на взаимосогласованный плановый прием, нарушаются (удлиняются) сроки протезирования, как следствие происходят изменения в зубочелюстной системе. Это повлечет изменение плана лечения, возможно, потребуется изготовление нового протеза, который будет изготавливаться за мой счет.
Я понимаю, что для сохранения результата протезирования я должен(на) тщательно соблюдать гигиену полости рта.
Мне сообщено и понятно, что условием эффективного лечения является выполнение мною плана индивидуальных профилактических мероприятий и рекомендаций врача.
Я понимаю, что в случае невыполнения плана индивидуальных профилактических мероприятий и рекомендаций врача гарантия аннулируется.
Я подтверждаю, что заполненная мной анкета о перенесенных мною заболеваниях и имевших место осложнениях заполнена мною лично и содержащаяся в ней информация достоверна.
Я извещен(на), что несоблюдение рекомендации врача, режима приема препаратов, бесконтрольное самолечение, неявки на плановый прием могут осложнить лечение и отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья.
Мне известно, что медицинская услуга относится к категории опасных и возможные осложнения в процессе лечения зависят не только от медицинского вмешательства, но и от состояния моего организма.
Информация о состоянии моего здоровья может быть сообщена_________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О., адрес, телефон)
Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния своего здоровья, заболевания и лечения, и получил на них удовлетворительные ответы.
Подпись пациента _________________________________________
Подпись доктора ___________________________________________
