Документы для получения заключения о возможности быть опекуном (попечителем)

Документы для получения заключения о возможности быть опекуном (попечителем)

Заявление кандидата о выдаче заключения о возможности быть опекуном; Акт обследования условий жизни кандидата; Паспорт кандидата в опекуны; Справка с места работы с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 мес., для граждан, не состоящих в трудовых отношениях – иной документ, подтверждающий доходы, для пенсионеров – копия пенсионного удостоверения и справка из пенсионного фонда, для не имеющих дохода – справка с места работы супруга (супруги) с указанием должности и размера средней заработной платы за последние 12 месяцев или иной документ, подтверждающий доход супруга (супруги);  Справка о регистрации (Форма 9) кандидата в опекуны; Копия документа, подтверждающего право пользования или право собственности на жилое помещение кандидата в опекуны; Копия финансового лицевого счета с места жительства; Справка органов внутренних дел об отсутствии судимости или факта уголовного преследования за преступления кандидата в опекуны (за исключением лиц, уголовное преследование в отношении которых прекращено по реабилитирующим основаниям) за преступления против жизни и здоровья, свободы, чести и достоинства личности (за исключением незаконного помещения в психиатрический стационар, клеветы и оскорбления), половой неприкосновенности и половой свободы личности, против семьи и несовершеннолетних, здоровья населения и общественной нравственности, а также против общественной безопасности; (действительна в течение года) (Литейный пр. д. 6, , прием заявлений пн., ср. с 15.00, вт., чт. с 10.00); Медицинское заключение о состоянии здоровья кандидата в опекуны установленной формы 164/у (действительно в течение 6 месяцев); Копия свидетельства о браке (если кандидат состоит в браке); Письменное согласие совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с кандидатом в опекуны, на прием ребенка (детей) в семью; Копия свидетельства или иного документа о прохождении подготовки кандидата в опекуны (кроме близких родственников детей, а также лиц, которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей, и лиц, которые являются или являлись усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено)

С-Пб ГБУ «Центр помощи семье и детям», ул. Малая Пасадская, д. 3, лит. А, 3 и 6 этаж, т. 497-36-04, 497-36-05, ф. 497-36-18 сайт www. *****@***ru Режим работы: Пн-Ср с 10.00 до 17.00, Чт с 10.00 до 20.00, Пт с 10.00 до 15.00, обед с 13.00 до 14.00

С-Пб ГБУ «Социально-реабилитационный центр для несовершеннолетних «Дом милосердия», 14 линия В. О., д. 25/27, , сайт www. domnus. org.

С-Пб ОБФ «Родительский мост» Моховая ул., д. 30, , сайт rodmost. ru.

Автобиография кандидата в опекуны; Если кандидат в опекуны имеет заключение о возможности быть усыновителем, то необходимо предоставить только пункты 1 и 11.

В МА МО Нарвский округ

от 

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

тел. _______________________________

Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном
или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей,
в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, 

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство

Документ, удостоверяющий личность:

(когда и кем выдан)

место жительства 

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания 

(адрес места фактического проживания)

       ,

прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

прошу передать мне под опеку (попечительство)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: 

(указывается наличие у гражданина необходимых

  знаний и навыков в воспитании детей, в том числе информация о наличии документов об образовании о

профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители)

Я,         ,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)

АВТОБИОГРАФИЯ

Автобиография — документ, содержащий описание в хронологической последовательности основных этапов жизни и деятельности. Она составляется в произвольной форме без исправлений и помарок. В автобиографии должны быть освещены следующие вопросы: фамилия, имя, отчество, дата рождения, полученное образование (где, когда и в каких  учебных заведениях), с какого времени началось трудовая деятельность, каковы причины перехода с одной работы на другую, отношение к воинской обязанности и воинское звание (кем и когда присвоено), наличие правительственных наград, поощрений, сведения о семейном положении и близких родственниках (а также родственниках, находящихся на иждивении) — фамилия  (а также девичья фамилия), имя, отчество, дата рождения, где и кем работает, где проживает, привлекался ли сам или кто-то из близких родственников к уголовной ответственности, периоды и цель пребывания за границей, дата составления автобиографии, личная подпись.

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

"______"______________ 201  г.  ___________________(_________________)

Приложение к приказу

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 18. июня 2014 г. № 000н

Медицинская документации

Учетная форма № 000/у

УТВЕРЖДЕНА

Приказом Министерства

здравоохранения

Российской Федерации

от 18 июня 2014 года N 290н

Заключение

о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

от "__" _____________ 20__ г.

1. Выдано
	(наименование и адрес медицинской организации)
2. Наименование органа, куда представляется заключение
3. Фамилия, имя, отчество
(Ф. И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
4. Пол (мужской/женский)
5. Дата рождения
6. Адрес места жительства
7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.
Председатель врачебной комиссии:
	(Ф. И.О.)
		(подпись)		(дата)
	М. П.
_____________ * Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 года N 117 "Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст.4577).