Клинические исследования

научная работа на тему

Клинические исследования

Выполнили:

Левашов  Артем  Игоревич, Санкт-Петербургский Государственный Университет Юридический факультет, 1курс  электронный адрес:  *****@***ru

Гапешин  Роман Андреевич,  Санкт-Петербургский Государственный Университет Медицинский факультет Специальность лечебное дело, 4 курс электронный адрес:  gapeshin. *****@***com

Научный руководитель:

, доцент кафедры Теории и Истории государства и права Санкт-Петербургского Государственного Университета, кандидат юридических наук

В Российской Федерации клинические исследования (КИ) является относительно новой сферой деятельности, что обуславливает некоторые проблемы в  правовом регулировании клинических испытаний. В данной работе на основе мониторинга правоприменения в сфере КИ рассмотрены следующие проблемы:

Правовое регулирование информационных отношений, возникающих между участниками КИ; Юридические гарантии прав пациентов, согласившихся на участие в КИ в качестве испытуемых; Проблема страхования гражданской ответственности медицинского персонала; Требования к квалификации помощников исследователей; Проблема двойных КИ

Одной из главных проблем при проведении КИ является информационное взаимодействие между организацией-разработчиком лекарственных средств, контрактно-исследовательской организацией (КИО), исследователями и пациентами. Речь здесь идет о предоставлении информации пациенту о КИ исследователями и КИО с одной стороны, и передача персональных данных пациентами с другой. Важным моментом в этих информационных отношениях является получение информированного согласия испытуемого. По определению д. м.н. Ю. Д  Сергеева: «Информированное согласие – это добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, основанное на полученной от врача в доступной для понимания форме, достаточной информации о возможных вариантах данного медицинского вмешательства, предлагаемых  и альтернативных методах диагностики и лечения и их последствиях для здоровья»1. По своей сути информированное согласие пациента на проведение КИ не отличается от аналогичного согласия на медицинское вмешательство. Однако нельзя забывать, что для включения пациента в КИ необходимо получить оба эти согласия, а не ограничится согласием на медицинское вмешательство, которое бралось у человека еще при обычном лечении (п.3 ст. 43 ФЗ №61-ФЗ - подпись информационного листка).

К этой же проблеме следует отнести вопросы, связанные с предоставлением пациентом персональных данных и согласия на их обработку. При надлежащей организации исследования субъект персональных данных или его законный представитель практически всегда смогут дать согласие на обработку персональных данных перед включением в исследование. В ином случае испытуемый или законный представитель должен быть в кратчайшие сроки поставлен в известность об исследовании. Ему должен быть направлен запрос на согласие на продолжение участия в исследовании, а также на иные согласия (согласно п.4.8.10,4.8.15 «Надлежащая клиническая практика» от Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии), и в этот же момент – согласие на предоставление персональных данных. Но в этом случае нужно доказать, что участие в клинических исследованиях отвечает интересам пациента и иные средства защиты жизни и здоровья субъекта не могут быть использованы в данном случае.

Обработка персональных данных должна осуществляться согласно ч.2,4,5 ст.5, ст.10 ФЗ «О персональных данных». Не установлено, в письменной или устной форме необходимо получать согласие на обработку при проведении КИ, однако по объективным причинам понятно, что в случае письменного соглашения легче удостовериться в факте дачи этого согласия. Это очень важный момент, так как были прецеденты, когда к ответственности за обработку персональных данных привлекались учреждения, хотя данные представлялись самими субъектами персональных данных,  когда те обращались за медицинской помощью. В этих случаях у пациентов не стали брать согласие на обработку данных уже в рамках клинических исследований, за что были привлечены к ответственности.

Проблема гарантии защиты прав и достоинства пациента имеет многоаспектный характер. В настоящее время ключевую роль в контроле проведения КИ играют комитеты по этике. Сейчас положение советов по этике регулируются ст.17 ФЗ «Об обращении лекарственных средств», а также приказами Минздрава 26.08.2010 № 000н и Росздравнадзора 17.08.2007 07. Однако для обеспечения должной охраны здоровья и жизни испытуемых необходимы дополнительные гарантии помимо экспертиз этических советов. Например, 13 марта 2006 году при КИ препарата TGN1412 у 6 здоровых добровольцах началась нежелательная реакция. В течение нескольких часов все шестеро были переведены в отделение реанимации в связи с развившимся синдромом высвобождения цитокинов (цитокиновым штормом — резким увеличением количества продуцируемых иммунной системой цитокинов). Цитокиновый шторм привел к полиорганной недостаточности. Вскрытие кодов подтвердило, что серьёзные нежелательные реакции развились у добровольцев, которым был введён TGN1412. Участников исследования получили дозу экспериментального препарата, которая в 500 раз ниже, чем самая высокая доза, введенная животным в ходе доклинических исследований. Через 5 минут после того, как инъекция была сделана последнему участнику, доброволец, получивший препарат первым, начал жаловаться на головную боль, а чуть позже — на жар и боли в теле. Через некоторое время все участники исследования, получившие препарат, начали жаловаться на сильные боли. Первый пациент был доставлен в отделение реанимации через 12 часов после инъекции, остальные — ещё через 4 часа. Чтобы снять воспаление, пациентам давали кортикостероиды, а чтобы вывести препарат из организма — проводили процедуру плазмафереза. Состояние пациентов постепенно нормализовалось. 5 из 6 добровольцев были выписаны из больницы через месяц после несчастного случая, последний — только в конце июня. Однако, по мнению врачей, их иммунной системе добровольцев был нанесен серьёзный ущерб, который ещё долго будет давать о себе знать. Естественно подобных случаев нельзя избежать ввиду самого характера КИ. Цель клинических исследований – изучение безопасности и эффективности средства, выявление его клинических, фармакологических, фармакодинамических свойств, а также побочных эффектов. Следовательно, нужны дополнительные юридические гарантии прав пациента, участвующего в КИ, так как настоящее законодательство не гарантирует этого в полной мере. Причем такого рода юридические гарантии должны быть закреплены на уровне федеральных законов ввиду конституционной значимости объекта защиты. Однако проблемой здесь может стать сложность доказывания вины исследователей. Как и в обычных ятрогенных деликтах, необходимо доказать причинно-следственную связь между действиями врачей, проводивших КИ и ухудшением здоровья, что как правило очень проблематично. Другим способом защиты пациентов является установление обязанности страховых компаний возместить вред независимо от вины. Для этого нужно законодательно признать КИ как деятельность повышенной опасности.

Признание КИ как деятельности, связанной с источниками повышенной опасности, было бы вполне обоснованным. В процессе КИ ведется работа со штаммами возбудителей различных инфекций, лекарственными средствами, а также оборудованием, излучающим электрическую или тепловую энергию. Деятельностью повышенной опасности, по сути, является любая деятельность, в ходе которой (из-за невозможности полного контроля над ней со стороны человека) существует высокая вероятность причинения вреда. Из этого определения следует, что клинические исследования являются деятельностью повышенной опасности. Признание за КИ характеристики деятельности повышенной опасности на законодательном уровне позволило бы гарантировать пациентам компенсацию за вред страховыми компаниями, причиненный здоровью или жизни в ходе проведения исследований, независимо от вины причинителя вреда.

Новый закон об обращении лекарственных средств исключил обязательное заключение договора страхования гражданской ответственности медицинского персонала (от технических ошибок), сохранив только требование о наличие у пациента договора обязательного медицинского страхования. Следовательно, у испытуемых существенно уменьшились гарантии защиты. Для пациентов подобная незащищенность усугубляется неточностями в нормативном установлении квалификационных требований для сотрудников исследователей. Согласно приказу Минздрава России « Об утверждении правил клинической практики в РФ», исследователь, или его сотрудник несут ответственность по вопросам оказания медицинской помощи в рамках исследования (п.5.1). Из этой нормы уже возникает вопрос, несет ли сотрудник ответственность наряду с исследователем, и какая у него должна быть квалификация. В п.7.10. говорится, что исследователь должен иметь в своем распоряжении достаточное число квалифицированных сотрудников и соответствующую материально-техническую базу  для проведения исследования качественным и безопасным для испытуемых образом. В законе говориться о квалификации руководителя программой исследования и исследователей – соответствующая КИ специализация и стаж работы по программам КИ лекарственных средств не менее 5 лет. Однако про квалификацию сотрудников никаких уточнений нет, хотя довольно большое число технических манипуляций при проведении КИ осуществляется именно сотрудниками, фельдшерами или медсестрами. Уже упомянутый договор гражданской ответственности медицинского персонала мог бы обеспечить возмещение вреда пациенту. 

Спорным является необходимость обязательного проведения КИ на территории РФ для регистрации лекарственных средств (типовые правила обязательного страхования – постановление правительства № 000 от 01.01.2001). На сегодняшний день клинические исследования не признаются,  даже если были проведены международные многоцентровые исследования.  Это, по сути, противоречит Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации и Директиве ЕС, а именно признанному неэтичным проведение повторных исследований на людях без острой необходимости. Необходимость повторного проведения КИ  создает целый ряд проблемы. Существует не так много отечественных препаратов, эквивалентных зарубежным аналогам. Достаточно вспомнить об орфанных лекарственных средствах, т. е. фармацевтических средствах, разработанных для лечения редких заболеваний, встречающихся примерно у одного человека из двух тысяч. Пациенты, их близкие, врачи и благотворители вынуждены самостоятельно заботиться о том, чтобы купить орфанные лекарства за рубежом и в кратчайшие сроки доставить их в Россию. Для этого необходимо оформить разрешение Росздравнадзора на применение препарата, договориться о продаже лекарства с аптеками или фармдистрибьюторами за рубежом, найти средства на покупку, найти человека, который сможет купить орфанное лекарство и доставить в Россию, заплатить при таможенной очистке 30% от стоимости лекарства. Все это абсолютно не под силу рядовому гражданину, а тем более тяжело больному или родственнику, осуществляющему уход за ним. Достаточно вспомнить историю спасения 11-летнего Ромы Полещука, которому для лечения лимфобластного лейкоза был необходим препарат «Эрвиназа». Лекарство не было зарегистрировано в России, купить его можно только за рубежом по цене 8 тысяч евро за курс — и только чтобы найти дистрибьютера, родители мальчика потратили месяц. Далее — поиск благотворителей для организации сбора средств, и еще целый месяц согласований в разных инстанциях, чтобы получить разрешение на ввоз «Эрвиназы». Более того, когда отец мальчика получал лекарство, доставленное из Лондона, таможенные платежи составили 18033 рубля.

Это далеко не полный перечень проблем в сфере КИ, которым пришлось ограничиться, учитывая требования к объему работы.

Мониторинг правоприменения законодательства

о проведении клинических исследований

В рамках мониторинга правоприменения была исследована информация по проверкам доклинических и клинических исследований  Федеральной  службы по надзору в сфере здравоохранения за 2011 – 2012 годы.  Основными применяемыми нормативными правовыми актами при осуществлении надзора за учреждениями, занимающимся клиническими исследованиями,  являются Федеральный закон «Об обращении лекарственных средств»  и приказ Минздрава России от 19. 06. 2003 № 000 « Об утверждении правил клинической практики в РФ».

Номер проверки и дата проведения	Место проверки	Выявленные нарушения (суть проверки)
11.04.2012- 04.05.2012 Приказ руководителя Росздравнадзора  по Пермскому краю от 05. 04. 2012 № 000 – Пр/12	ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Минздравсоцразвития России»	Нарушения требований приказа Минздрава России от 19. 06. 2003№ 000 «Об утверждении правил клинической практики в РФ». - по п. 7.8. Не подтверждено документарно соответствие профессиональной подготовки одного из соисследователей  специфике проводимого клинического исследования. -  пп. 4.1., 4.2 . Не подтверждено документарное одобрение обновленных версий информационного листка пациента комитетом по этике медицинской организации. -  п. 7. 18 – допущены отклонения от требований утвержденного  протокола без согласования с комитетом по этике и разработчиком препарата. - пп. 8.8.,  8. 9.  – не обеспечено соответствие  данных, внесенных в регистрационные карты данным первичной медицинской документации пациентов. п. 4.6 – допущены отклонения от требований утвержденного протокола в части соблюдения требований к порядку получения  согласия на участие в исследовании
27.01.2012 – 31.01.2012 Приказ Управления Росздравнадзора по Челябинской области от 24. 01. 2012 № П74 – 31/12	НУЗ «Дорожная  клиническая больница на станции Челябинск	п. 7.3 – не представлена документация комитета по этике медицинской организации п. 7.10 – не представлены документы по квалификации соисследователей и документы по техническому и методологическому обеспечению медицинского оборудования для проведения клинического исследования
02. 2012 – 06.02.2012 Приказ Управления Росздравнадзора по Самарской области от 24. 01. 2012	ММБУ «Городская клиническая больница № 1 городского округа Самара»	п. 4.6. нарушен порядок документарного  оформления получения согласия пациента на участие в исследовании пп. 7.18,7.19  - допущены отклонения от утвержденного протокола исследования без указания причин данных отклонений пп. 8.9 – не обеспечено соответствие данных  первичной документации пациентов данным, внесенным в лист учета исследуемого препарата.
26.03. 2012 -29. 03. 2012 Приказ Росздравнадзора  от 27.02. 2012 № 000 – Пр/12	ГБУЗ города Москвы «Городская клиническая больница № 1 им. Департамента здравоохранения города Москвы2	пп. 7.18, 7.19 – при проведении исследований лекарственных препаратов Тромбовазим и Троблесс Плюс допускались отклонения от требований протоколов п. 8.7. - - не соблюден порядок рандомизации пациентов при проведении исследования лекарственного препарата Троблесс Плюс
23.05.2011- 25.05.2011 Приказ Росздавнадзора – Пр/11, – Пр/11	ФГУ «Институт хирургии им. » Минздравсоцразвития России Данные о клиническом исследовании исключены	Нарушения правил клинической практики, в части соблюдения процедур получения согласия пациентов на участие в исследовании, ведения документального учета препаратов исследования (п. 4.6), обеспечения соответствия сведений, внесенных в регистрационные карты, данным первичной медицинской документации пациентов (п. 8.9). Отклонения от соблюдения протокола исследования, включение  в исследование ряда пациентов в период после срока окончания на его проведение (п.1.9). Нет распределения обязанностей персонала (п. 7.12) Надлежащее ведение документации учета исследуемых лекарственных препаратов (пп.8.1., 8.2., 8.3)
05.04.2011- 06.04. 2011 Приказ Роспотребнадзора от 28. 03. 2011 № 000 – Пр/11	ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 3»	Не обеспечены заключение договора на проведение клинического исследования (п.1.9), документирование назначения ответственного исследователя (п.7.1), не распределены обязанности персонала в рамках клинического исследования (п.7.12). соответствие данных, внесенных в карты пациентов, данным первичной медицинской документации (п.8.9), ведение первичной медицинской документации пациентов в соответствии  с нормативными требованиями (п.8.12),
04.04.2011- 05.04.2011 Приказ Росздравнадзора – Пр/11	ГУЗ «Волгоградский областной клинический онклологический диспансер № 1»	Не обеспечено надлежащее ведение документации учета исследуемых лекарственных препаратов  (пп. 8.1, 8.2). Соответствие данных, внесенных в карты пациентов, данным первичной медицинской документации (п. 8.9)
25.05.2011-20.06.2011 Приказ управления Росздравнадзора по саратовской области от 18. 05.2011 №П64-301/11	ММУ «Городская клиническая больница № 2 им. Разумовского»	Не обеспечено включение в состав персонала клинического исследования специалистов, имеющих  соответствующую квалификацию  для выполнения обязательных процедур протокола.(7.10)
01.08.2011- 02.08.2011 Приказ Ростздравназдора – Пр/11	МУЗ «Городская клиническая больница № 8»	не соблюдены процедуры получения согласия на участие в исследованиях, надлежащее ведение документального учета препаратов исследований, распределение обязанностей персоналов исследований, надлежащее хранение документации исследований (пп. 4.6., 7.12,8.1-8.3.,8.12)
12.12.2011-24.12.2011 Приказ Росзравнадзора – Пр/11	ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздравсоцразвития РФ	Нарушения порядка получения информационного согласия (п.4.6) отклонение от протокола клинического исследования (п.7.18) не обеспечено четкое и точное ведение документации по учету лекарственного препарата исследования (8.8) соответствие данных, внесенных в карты пациентов. Данным первичной медицинской документации (8.9)
19.12.2011 – 21.12.2011 Приказ Росздавнадзора -Пр/11	ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»	не осуществляется оценка квалификации, опыта исследователей (п.6.3)
25.01.2011-28.01.2011 Приказ Управления Росздравнадзора от по Пермскому краю от 19.11. 2011 № 22	ГУЗ «Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»	Не обеспечены соответствие  данных, внесенных в карты пациентов, данным первичной медицинской документации.  (п. 8.9)

К сожалению, не удалось обозначить позицию государственного органа, так как данные были взяты из итоговых отчетов Росздравнадзора по контролю проведения клинических исследований. Самих же текстов приказов в открытом доступе нет.

1 , Конференция «Социальные и психологические проблемы детской онкологии»