Аттестационный лист

Для среднего мед. персонала

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество  ______________________________________________________

2. Дата рождения  ______________________________________________________________

3. Сведения об образовании  _____________________________________________________

  (учебное заведение, год окончания, специальность по образованию)

4. Сведения о трудовой деятельности

4.1. с _______ по _______________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

4.2. с _______ по _______________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

4.3. с _______ по _______________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

5. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________________

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист

6. Специальность по профилю аттестации  _________________________________________

7. Стаж работы по данной специальности _________________________________________        

8. Другие специальности ________________________________ Стаж работы ____________        

9. Квалификационная категория по аттестуемой специальности _______________________

  (указать категорию и дату присвоения)

10. Квалификационная категория по другим специальностям _________________________

  (указать категорию и специальность)

11. Сертификат по специальности _______________________ Дата получения _______ год

12. Ученая степень _____________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

13. Ученое звание ______________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

14. Научные труды (печатные) ___________________________________________________

  (кол-во статей, монографий и т. д.)

15. Почетные звания ___________________________________________________________

16. Служебный адрес, рабочий телефон: ___________________________________________

17. Характеристика-представление аттестуемого специалиста руководителем учреждения: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

        Учитывая большой стаж работы и добросовестный труд, администрация больницы ходатайствует о присвоении _________________ _________ квалификационной категории

  (ФИО)  (категория)

по специальности ______________________________________________________________        

Главный врач 

Место печати

учреждения

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / Отказать в присвоении  квалификационную (-ой)

(высшая, первая, вторая)

категорию (-и) по специальности (должности)

(наименование специальности (должности))

“

”

20

г. №

Ответственный секретарь Экспертной группы
(подпись)	()

Для врачей

АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ

1. Фамилия, имя, отчество  ______________________________________________________

2. Дата рождения  ______________________________________________________________

3. Сведения об образовании  _____________________________________________________

  (учебное заведение, год окончания, специальность по образованию)

4. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

Сертификат по специальности __________________________ Дата получения _______ год

5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о совместительстве)

5.1. с _______ по _______________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

5.2. с _______ по _______________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

5.3. с _______ по _______________________________________________________________

(должность, наименование организации, местонахождение)

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения ____________________________________

Подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров организации, работником которой является специалист

7. Специальность по профилю аттестации  _________________________________________

8. Стаж работы по данной специальности _________________________________________        

9. Другие специальности ______________________________ Стаж работы ______________        

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности ______________________

  (указать категорию и дату присвоения)

11. Квалификационная категория по другим специальностям _________________________

  (указать категорию и специальность)

12. Ученая степень _____________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

13. Ученое звание ______________________________________________________________

(год присвоения, № диплома)

14. Научные труды (печатные) ___________________________________________________

  (кол-во статей, монографий и т. д.)

15. Почетные звания ___________________________________________________________

16. Служебный адрес, рабочий телефон: ___________________________________________

17. Характеристика-представление аттестуемого специалиста руководителем учреждения: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

        Учитывая большой стаж работы и добросовестный труд, администрация больницы ходатайствует о присвоении _________________ _________ квалификационной категории

  (ФИО)  (категория)

по специальности ______________________________________________________________

Главный врач 

Место печати

учреждения

18. Заключение аттестационной комиссии:

Присвоить / Отказать в присвоении  квалификационную (-ой)

(высшая, первая, вторая)

категорию (-и) по специальности (должности)

(наименование специальности (должности))

“

”

20

г. №

Ответственный секретарь Экспертной группы
(подпись)	()