ПРЕИМУЩЕСТВА УЛЬТРАЗВУКОВОГО КОНТРОЛЯ ПРИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫХ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ ВЕН (аналитический обзор)
Павлодарский областной перинатальный центр, г. ПавлодарКатетеризация центральных вен (КЦВ) широко используется в анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также в хирургии, нефрологии, интервенционной радиологии, при экстракорпоральной детоксикации и т. д. В настоящее время в Великобритании выполняется более 200 тыс., в США – свыше 5 млн. КЦВ ежегодно [20, 39].
Центральный венозный доступ, как правило, обеспечивается путем катетеризации внутренней яремной вены (ВЯВ), подключичной вены (ПкВ), бедренной вены (БВ), или вен верхних конечностей с использованием центральных катетеров, устанавливаемых через периферические вены («длинные линии»). Пункция центральной вены (ЦВ) традиционно достигается путем проведения пункционной иглы «вслепую» вдоль предполагаемой линии проекции вены на поверхности кожи – так называемая «методика по наружным анатомическим ориентирам» (МНАО).
Несмотря на то, что КЦВ могут быть мерой, спасающей жизнь, они также несут в себе далеко не надуманные риски серьезных осложнений. Последствия осложнений могут быть самыми серьезными. В Национальном Конфиденциальном Опросе по Периоперационной Смертности (США) сообщалось, как минимум, об одном случае летальности в результате пневмоторакса в исследовании, охватывавшем около 3000 случаев КЦВ [9]. Проведенный в США анализ данных о КЦВ, выполнявшихся по МНАО в 1970-90-х годах, показал, что серьезные осложнения (такие, как пневмоторакс, повреждение сосуда, требующее хирургического восстановления) регистрировались в 0,5-10% случаев [38]. В большинстве публикаций настоящей декады количество осложнений КЦВ указывается в пределах от 15% до 19% [39]. Однако в некоторых более скептических работах говорится, что частота наиболее значимых осложнений КЦВ может составлять у взрослых - до 26%, а у детей - до 20% [10] и даже до 40% [15].
Катетеризация ПкВ в настоящее время становится все менее популярной ввиду того, что она сопряжена с рядом специфических осложнений. Например, частота тромбоза и стеноза сосуда составляет до 50%. Кроме того, ввиду отсутствия возможности компрессии сосудов, достаточно сложно как своевременно распознать, так и устранить возможное кровотечение, и венозное, и артериальное, в случае непреднамеренного повреждения сосуда [48]. Имеются данные о том, что даже при непосредственном радиологическом контроле безуспешность катетеризации ПкВ составляет до 5%, пневмоторакс случается в 1-2%, гемоторакс - в 1% [33]. БВ также не является наиболее частым сосудом для обеспечения ЦВ доступа, ввиду высокой частоты септических и тромботических осложнений [48].
Несмотря на возрастающую в настоящее время популярность ВЯВ для обеспечения ЦВ доступа, катетеризация данного сосуда с применением традиционной «слепой» методики также может быть чревата весьма серьезными осложнениями. Манипуляция может быть чрезвычайно опасной у пациентов с измененной анатомией органов шеи, а также при коагулопатических состояниях. Описываются случаи развития угрожающих быстрорастущих гематом на стороне пункции, причиной которых может быть также пункция других близлежащих структур, например увеличенной щитовидной железы [47]. Одним из опасных осложнений при катетеризации ВЯВ является непреднамеренная пункция общей сонной артерии (ОСА), частота которой в реальной практике составляет от 13% до 16% [26]. Одним из осложнений пункции ОСА является тромбоэмболия мозговых сосудов. Тем самым, сравнительно простая манипуляция по обеспечению венозного доступа может привести к серьезному неврологическому дефициту и даже к фатальному нарушению мозгового кровотока, и такие случаи в литературе описываются [24]. Из «экзотических» осложнений катетеризации ВЯВ сообщалось даже о пункции манжетки эндотрахеальной трубки [5].
В дополнение к осложнениям, имеется ряд проблем иного рода, связанных с КЦВ. Например, многократные неудачные попытки пункции, могут стать дополнительным источником беспокойства, дискомфорта и неудовлетворенности со стороны пациента. Наконец, особо важным является то, что длительный процесс постановки катетера ЦВ может приводить к задержке начала жизнеспасающего лечения в экстренных и неотложных ситуациях (напр. введение препаратов крови и кровезаменителей при острой массивной кровопотере). При стандартных доступах к ЦВ с использованием только визуального и пальпаторного контроля от 5%-12% до 20%-30% катетеризаций заканчиваются неудачей [21, 22]. По данным Национального Института Клинического Качества (NICE, Великобритания) процент неудач при катетеризации ПкВ по МНАО, даже у опытных специалистов, составляет от 9 до 19%, а у начинающих может достигать 55% [20].
Каждое проведение иглы несет в себе риск осложнений, поэтому идеальным считается пункция сосуда с первой попытки. В исследовании Turba с соавт. c первого вкола «слепым» методом ВЯВ пунктирована только в 77% случаев, многократные пункции потребовались в 23% случаев [50]. В руководстве NICE утверждается, что неудачная катетеризация ЦВ с первой попытки может достигать 35% [20].
Некорректная позиция катетера ЦВ может встречаться в 0,5-5% при катетеризации ВЯВ, и в 5-18% при катетеризации ПкВ [1]. Интересно исследование, показавшее, что после катетеризации БВ, проведенной во время сердечно-легочной реанимации, последующий контроль выявил, что установленный катетер находился не в бедренной вене в 31% случаев [27]. Hancock сообщает, что при катетеризации ВЯВ ошибочная катетеризация сонной артерии может составлять от 1 до 7 на 1000 манипуляций [21].
Специалистам, практическая деятельность которых связана с КЦВ, необходимо четко помнить о достаточно распространенной в популяции вариабельности анатомического строения и расположения центральных сосудов, и о возможных серьезных последствиях, связанных с этим. По данным Denys B. G. до 9% пациентов имеют аномалии анатомии ЦВ, что делает их катетеризацию трудной, опасной, а, иногда, невозможной [13].
Здесь уместно продемонстрировать результаты некоторых интересных исследований, касающихся ВЯВ - одной из наиболее часто используемых для катетеризации в настоящее время.
Нормальным расположением ВЯВ, позволяющим ее безопасно пунктировать, используя «слепой» метод, считается расположение вены по отношению к ОСА либо непосредственно латерально, либо несколько антеролатерально. Однако приведенные британскими авторами данные мета-анализа гласят, что аномальное расположение ВЯВ и ОСА встречалось в 3% случаев [25]. А. Lin и соавт. сообщили, что только в 71% случаев справа и в 75% случаях слева ВЯВ находилась на «традиционно нормальном» месте по отношению к ОСА [35]. Частота «опасной», передней локализация вены, когда ОСА лежит в направлении пункционной иглы, может составлять от 20% до 54% случаев [50]. У пациентов старше 60 лет данная анатомическая вариация является еще более вероятной [48].
Российские авторы в 3% наблюдений выявили различные аномалии расположения сосудов шеи, при наличии которых успешные пункция и катетеризация ВЯВ «слепым» методом были практически невозможными. Например, отмечалось обратное расположение сосудов: ВЯВ находилась более глубоко и медиально (!) по отношению к сонной артерии [1]. Turba с соавт. сообщили об одном случае медиального расположения ВЯВ в исследуемой группе из 188 пациентов [50], Mohannadali с соавт. - у одного из 219 обследованных [42]. С этими данными созвучно исследование австралийских авторов, в котором ВЯВ была обнаружена в 1,1% - в медиальной, и в 1,1% - в задней (!) позиции. В семи случаях (из 176) была обнаружена гипоплазия ВЯВ, и в одном случае гипоплазия сосуда обнаружилась одновременно с обеих сторон [34]. Проспективное исследование, проведенное в Канаде, показало, что ВЯВ была расположена медиально в 5,5% (!) случаев [19]. Бразильские авторы медиальное расположение ВЯВ выявили так же в 5,5% случаев; более латеральное против ожидаемого – в 4%; заднее – в 9% (!); сосуд не визуализирован, либо тромбирован – в 18% [14].
B. Roth с соавт. показали, что у большинства детей младшего возраста ВЯВ перекрывает спереди сонную артерию, и катетеризация потенциально опасна осложнениями, особенно когда выполняется «слепым» методом [45].
В ряде работ сообщается об изменение взаимного расположения ВЯВ и ОСА с увеличением риска осложнений при повороте головы из нейтрального положения в противоположную манипуляции сторону [30].
Все эти данные приведены для того, чтобы еще раз продемонстрировать, что ввиду вариабельности анатомического строения методика катетеризации ЦВ по МНАО содержит в себе элементы ненадежности и небезопасности. Кроме того, «слепой» метод катетеризации будет гарантированно безуспешным при заведомом тромбозе вены [25].
Все это побудило клиницистов искать методы визуализации сосудов при их катетеризации. Среди таких методов все большую популярность приобретает ультразвуковой контроль (УЗ-К).
Использование УЗ-К для обеспечения центрального венозного доступа впервые описано в 1978 г. При этом использовался допплеровский контроль для обозначения на коже проекции ВЯВ [51]. В 1986 г. впервые описано выполнение канюляции ВЯВ под непрерывным УЗ-К в режиме реального времени [53].
В медицине используется ультразвук (УЗ) различных частот – от 3 до 15 мГц. Для выработки УЗ волн используется пьезоэлектрический эффект, датчик УЗ аппарата выступает одновременно и в качестве передатчика, и в качестве приемника УЗ волн. Чем выше частота работы датчика, тем выше разрешающая способность, но меньше глубина проникновения в ткань. Оптимальными для визуализации сосудов считаются датчики с высокой рабочей частотой (7,5–15 мГц) [23].
Метод УЗ-К может применяться в различных вариациях. Пункция и катетеризация сосуда может выполняться с использованием статической и динамической методик.
Суть статической методики сводится к предварительному поиску сосудов с помощью УЗ, разметкой на коже расположения сосудов и точек пункции до стерилизации операционного поля. В дальнейшем пункция вены выполняется по предварительно выполненным меткам [49].
Динамическая методика отличается тем, что на операционное поле устанавливается датчик, и пункция сосуда проводится под УЗ наведением в режиме реального времени. Как статическим, так и динамическим методом можно достоверно оценить взаимное расположение анатомических структур, глубину залегания целевого сосуда от поверхности кожи, диаметр вены, наличие или отсутствие венозного тромбоза.
Для идентификации сосудов описано два типа УЗ-К: 1) метод двухмерного изображения, или 2-D изображение (2D-УЗ-К), и 2) метод с использованием эффекта Допплера (Допплер-УЗ-К) [17]. При Допплер-УЗ-К генерируются слышимые ухом сигналы, обозначающие место прохождения венозной крови, что помогает оператору локализовать вену и дифференцировать ее от находящейся в непосредственной близости артерии. В некоторых современных моделях УЗ аппаратов реализованы самые различные технические новинки, от точечных датчиков пульсового Допплера [7], до датчиков, встроенных в пункционную иглу [52].
Наиболее доступным и часто применяемым является метод 2D-УЗ-К в черно-белом режиме. Современные УЗ аппараты позволяют сочетать черно-белое изображение с цветным картированием, когда сосуды с разным направлением тока крови по отношению к УЗ датчику визуализируются различными цветами, что еще более повышает возможность дифференцировать вену от артерии.
Стерильность, как правило, обеспечивается помещением не стерильного УЗ датчика в стерильный полиэтиленовый рукав, содержащий небольшое количество геля для УЗ исследования. Адекватный контакт рукава с кожей обеспечивается нанесением на операционное поле стерильного геля для УЗ исследований. В качестве приемлемой альтернативы вместо специального полиэтиленового рукава может использоваться стерильная хирургическая перчатка, в которую помещается УЗ датчик. Некоторые сосуды, особенно периферические, при их неглубоком залегании, могут быть катетеризированы посредством «условно стерильной» методики, когда на предварительно стерильно обработанное поле накладывается нестерильный УЗ датчик на 2-4 см проксимальнее места пункции. Кожа пунктируется с соблюдением асептики дистальнее расположения датчика, а игла проводится в сосуд под непрерывным УЗ-К.
По отношению к сосудам датчик может располагаться поперечно (аксиальный УЗ срез), и продольно (продольный УЗ срез). Продольное расположение датчика рекомендуется для четкой визуализации момента прокола кончиком иглы передней стенки вены, что уменьшает количество повреждений ее задней стенки. При продольном расположении датчика возможно также надежное визуальное подтверждение внутрисосудистого расположения катетера или мандрена-проводника. Кроме того, возможны косые и наклонные УЗ срезы, которые могут дополнять информацию о расположении и форме сосудов.
Как уже упоминалось, наилучшую визуализацию сосудов обеспечивают датчики высокой частоты и высокой степени разрешения (7-15 мГц). Тем не менее, в литературе описано использование при катетеризации сосудов любых датчиков, включая трансвагинальные [41,43]. В подтверждение этому сообщим, что в течение нескольких лет мы, не имея иной альтернативы, использовали при катетеризации ЦВ аппарат Shimasonic SDU-350A 1998 года «рождения» с конвексным датчиком рабочей частоты 3,75 мГц, применяемый в учреждении для УЗ исследований органов брюшной полости. Данный датчик, конечно, не является оптимальным для визуализации сосудов, особенно периферических, но дает вполне приемлемое изображение крупных центральных вен.
УЗ-К может осуществлять как сам оператор, выполняющий катетеризацию, так и дополнительно привлекаемый помощник. Наличие помощника целесообразно, когда манипуляция проводится в сложных технических или клинических условиях, в «неудобных» анатомических областях, в педиатрической практике.
На протяжении текущих 5-10 лет во многих исследованиях продемонстрировано, что УЗ-К повышает успешность катетеризации ЦВ и снижает количество осложнений [28, 32, 41]. В настоящее время в отношении преимуществ и недостатков различных методик УЗ-К имеется определенная мета-аналитическая доказательная база, в которой дается оценка отдельно по методикам 2D-УЗ-К и Допплер-УЗ-К, и по их влиянию на результаты катетеризации сосудов различной локализации.
2D-УЗ-К, Внутренняя яремная вена, взрослые
По сравнению с традиционной МНОА, методика 2D-УЗ-К обеспечивает существенно более низкий процент неудачных катетеризаций [25, 29]. Строго говоря, в подавляющем числе публикаций говорится, практически, о 100% успешности катетеризации ВЯВ, выполняемой под 2D-УЗ-К [6, 12, 26]. При этом удается выполнить катетеризацию, практически, у всех пациентов, у которых катетеризация оказалась безуспешной при традиционной методике. Поэтому в настоящее время 2D-УЗ-К считается методом выбора при катетеризации ВЯВ в сложных случаях, когда предполагаются технические трудности, а так же у пациентов с высоким риском осложнений катетеризации [12, 37].
2D-УЗ-К обеспечивает существенно более высокий процент пункции вены с первой попытки - до 78% - 86% случаев, против 30%-38% при «слепой» методике [25, 26]. При этом сокращается среднее время от пункции кожи до успешной пункции вены (44,5 сек. до 9,8 сек.) [12], среднее время на всю манипуляцию до полной готовности сосудистой линии (с 462 сек. до 93 сек.) [6, 40], количество пункций до успешной катетеризации (в среднем в 2 раза) [20]. Значительно - на 57-73% - снижается общее количество осложнений [20, 29]. Пункция артерии при традиционной методике фиксировалась в 8,3-13% случаев, в УЗ-группах - от 1,7% до 0% [12, 26]. УЗ-К при КЦВ предотвращает один случай пункции артерии на каждые семь случаев катетеризации, и один случай неудачной постановки катетера на каждые пять случаев катетеризации [25]. Достоверно снижается количество гематом после повреждения артерии (с 3,3-8,4% до 0,2-0,4%), гемоторакса (с 1,7% до 0%), пневмоторакса (с 2,4% до 0%), повреждений плечевого сплетения с 1,7% до 0,4%, катетер-ассоциированных инфекций (с 16% до 10%) [6, 12, 28].
2D-УЗ-К, Внутренняя яремная вена, дети
У детей, включая новорожденных, надежно подтверждены: повышение успешности катетеризации (на 85%); снижение риска осложнений манипуляции (на 73%); снижение количества попыток до успешной катетеризации (в среднем в 2 раза); снижение общей продолжительности манипуляции (в среднем на 349 сек против «слепой» методики). Доказательная база по данной методике у маловесных недоношенных новорожденных, чья масса тела меньше 3 кг, является очень ограниченной [20, 25].
2D-УЗ-К, Подключичная и бедренная вены, взрослые
Для ПкВ и БВ преимущества 2D-УЗ-К против традиционной методики по результатам мета-анализов не столь очевидны. Для ПкВ показано снижение относительного риска осложнений на 90%; для БВ - снижение в 2,7 раза попыток пункций до успешной катетеризации и снижение времени до успешной пункции, однако различия не были статистически значимыми [20, 25].
2D-УЗ-К, Подключичная вена, дети
У детей стандартные методики УЗ-К при катетеризации ПкВ не показали особых преимуществ перед традиционной методикой. Однако имеются описания «нестандартных» методик катетеризации ПкВ с многообещающими перспективами. В частности британскими авторами описывается методика подключичного доступа при катетеризации ПкВ у детей и новорожденных при надключичным расположении УЗ датчика и продольной визуализацией сосуда в режиме реального времени. Успешность пункции составила с первой попытки 84%, и 100% после двух попыток [44].
2D-УЗ-К, Бедренная вена, новорожденные
Надежных исследований эффективности 2D-УЗ-К при катетеризации БВ у новорожденных и недоношенных не было найдено [20].
Допплер-УЗ-КПреимущества Допплер-УЗ-К против «слепой» методики показаны только при катетеризации ВЯВ у взрослых: существенно ниже риск безуспешной катетеризации (на 61%); риск неудачной пункции с первой попытки (на 43%), риск осложнений во время манипуляции (на 57%); количество попыток пункций до успешной катетеризации (на 60%). Но в группе Допплер-УЗ-К время, затраченное на одну манипуляцию до успешной постановки катетера, было на 35 сек. больше. В отношении катетеризации ВЯВ у новорожденных, надежных данных о преимуществах Допплер-УЗ-К перед «слепой» методикой не получено. В отношении ПкВ, обобщенные результаты трех исследований (включая детей и взрослых) дают основания считать, что традиционная «слепая» методика была более успешной, нежели Допплер-УЗ-К.
В итоге по результатам мета-анализов предпочтение при катетеризации центральных сосудов в настоящее время однозначно отдано методике 2D-УЗ-К [20, 25].
Периферический венозный доступВ практической работе не редки ситуации, когда КЦВ выполняются при отсутствии абсолютных показаний. К примеру, пациенту требуется надежный венозный доступ в течение 1-2 суток, при этом нет необходимости в ЦВ доступе (операция, анестезиологическое пособие). Обычно для этих целей достаточно канюли периферической вены. Но если у пациента периферические вены плохо выражены, недоступны (ожирение, выраженные отеки), либо уже «выведены из строя», то клиницисты в таком случае, зачастую, выполняют КЦВ. Понятно, что подвергать пациента всем рискам и опасностям осложнений, сопряженным с КЦВ, только для обеспечения венозного доступа, видится, как минимум, не рациональным. Приемлемой альтернативой в подобных случаях может быть катетеризация глубоко расположенных периферических вен верхней конечности, таких как v. cefalica, v. basilica, v. brachialis, v. axillaris. Методики катетеризации этих вен описаны достаточно давно, однако данные манипуляции в прошлом не получили широкого распространения ввиду большого количества неудач и осложнений при выполнении процедур «слепым» методом [36].
В настоящее время, благодаря появлению портативных УЗ аппаратов, катетеризация глубоких периферических вен становится все более популярной альтернативой ЦВ доступу [16, 18, 46]. Преимущества УЗ-К при периферическом венозном доступе хорошо документированы [11, 31]. Само собой разумеется, что через все указанные периферические вены возможна постановка «длинной линии» в ЦВ. Многие авторы обращают внимание на то, что в определенных ситуациях катетеризация одной из глубоких периферических вен может стать единственной возможностью обеспечить ЦВ доступ, например у серьезно обожженных пациентов [2].
Методики УЗ-К при катетеризации сосудов, естественно, требует от оператора определенной подготовки, но абсолютно доступны к освоению специалистами, практически, любого уровня и профиля [8]. При катетеризации ВЯВ, даже в исполнении врачей начального периода работы, существенно снижается количество пункций артерии - при «слепой» методике - 14%, при УЗ-К - 2,3%, [3]. При катетеризации БВ операторами со сравнительно малым опытом владения как «слепым» методом, так и УЗ-К, было получено снижение осложнений на 90% при УЗ-К [20]. Резиденты подразделений неотложной помощи, даже после одночасовой подготовке методике УЗ-К, показывали снижение времени до постановки катетера, а также количества попыток, необходимых для пункции сосуда, причем результаты были особенно очевидны у пациентов с предполагаемыми трудностями при катетеризации [40].
Brannam с соавт. продемонстрировали эффективность кратких курсов обучения также и для сестринского персонала [8]. Во многих странах с передовыми системами здравоохранения катетеризация, как глубоких периферических вен, так и ЦВ, все шире выполняется специалистами именно среднего медицинского звена [20]. Мало того, во многих отделениях неотложной помощи периферический венозный доступ обеспечивается не врачами и сестрами, а подготовленными техниками-флеботомистами (в отечественной системе здравоохранения аналога подобному специалисту нет). M. Bauman с соавт. показали эффективность кратких курсов обучения методике УЗ-К при катетеризации глубоких вен на верхней конечности также и для операторов-флеботомистов. При этом существенно улучшались показатели успешности процедуры, значительно сокращались время процедуры, количество пункций кожи, количество осложнений, повышалась удовлетворенность пациентов [4].
Достаточно детально разработаны рекомендации по применению УЗ-К в клинике. Одним из самых авторитетных документов в этой области на сегодня являются Рекомендации Комитета NICE пересмотра 2005 года. Ставя основным приоритетом безопасность больного, Комитет настоятельно рекомендует организациям здравоохранения, в которых КЦВ являются повседневными процедурами, пересмотреть политику и практику в учреждениях с учетом содержащихся в документе положений, которые должны находить отражение в локальных протоколах учреждений. Некоторые положения Рекомендаций даже входят в качестве условий и критериев аудита медицинских учреждений. К примеру, фактически, обязательным считается использование 2D-УЗ-К при плановых катетеризациях ВЯВ, как у взрослых, так и у детей. Учреждениям, претендующим на более высокий уровень безопасности пациента, рекомендуется проводить 2D-УЗ-К во всех случаях КЦВ (не только плановых, но и экстренных) [20].
Несколько слов в отношении экономической составляющей метода и затратности для системы здравоохранения. В условиях интенсивной терапии более предпочтительным является использование портативных УЗ аппаратов, но с успехом могут использоваться и обычные передвижные. Считается, что в зависимости от расположения и планировки отделений, выполняющих в своей практике КЦВ, для этих целей в среднем в госпитале на 400 коек может потребоваться 1-3 УЗ аппарата для использования дополнительно вне операционного блока. Стоимость портативного УЗ аппарата в настоящее время составляет в среднем от $15.000 до $20.000. Однако при желании можно найти недорогие модели с одним датчиком и минимальным набором опций за цену около $6.000. Стоимость стандартного 20 г. пакетика стерильного геля для одного УЗ исследования составляет, в зависимости от фирмы-производителя, от $0,36 до $2,0 (стерильный гель, насколько нам известно, для использования в Республике Казахстан, пока, к сожалению, не зарегистрирован). Аналитической группой экспертов затраты на все дополнительные расходные материалы оценены в среднем менее $1,6, а общие затраты - менее $16 на одну процедуру. Так же эксперты полагают, что против «слепой» методики, метод 2D-УЗ-К снижает общие затраты в среднем на $3,2 на одного пациента. Причем «затратно-сберегающий» эффект зависит от интенсивности выполнения катетеризаций в подразделении, и проявляется максимально, если количество манипуляций на один УЗ аппарат составляет в среднем 11 и более в неделю, или если количество процедур, выполняемых одним оператором, составляет 3 и более в месяц [20]. Выгоды от метода могут не быть немедленными, и проявляются наиболее очевидно в ситуациях высокого риска, а также когда манипуляции выполняют молодые операторы. Осложнения, если таковые случаются, в подавляющем большинстве минимальны по серьезности и не требуют больших затрат на лечение [21].
Справедливости ради необходимо отметить, что осознаются и определенные недостатки, потенциально связанные с методом. Предполагается, что катетеризация сосудов под УЗ-К может увеличивать количество катетер-ассоциированных инфекций. Говорится также о возможной задержке процедуры при определенных клинических обстоятельствах, например, в неотложных ситуациях, когда УЗ оборудование может быть не готово к немедленному использованию. И, наконец, вызывает опасения возможная зависимость от технологии, когда специалист, овладевший только методом УЗ-К и не владеющий «слепой» методикой, может оказаться не в состоянии выполнить катетеризацию, когда соответствующая аппаратура не доступна, либо вышла из строя. Данные предположения, однако, не имеют официальных подтверждений в исследованиях. Тем не менее, эксперты считают, что «слепой» метод сохранит свою важность в определенных клинических ситуациях, и, следовательно, необходимо обучение операторов параллельно обоим методам сосудистого доступа, как «слепому» МНАО, так и 2D-УЗ-К.
Современные условия требуют от специалистов практической медицины, исходя из высших интересов больного, минимизировать возможные риски и выбирать наиболее безопасные методики работы. К таким передовым и безопасным методам, безусловно, относится УЗ-К при катетеризации центральных и периферических вен. Необходимость широкого использования метода диктуется существенным снижением при его применении количества осложнений, повышением удовлетворенности пациентов, экономической целесообразностью. Особо актуальным видится метод в тех отраслях здравоохранения, в которых безопасность больного является абсолютным приоритетом, например в сфере материнства и детства. В целом же, внедрение данного метода в повседневную практику отвечает концепции повышения качества отечественной медицины, приближения ее к мировым стандартам безопасности в здравоохранении.
* * *
Литература:
и соавт., Ультразвуковой контроль при катетеризации центральных вен у детей. Мед. журнал «SonoAce-Ultrasound» N17, 2008 г. Andel H. et al. The axillary vein central venous catheter in severely burned patients. Burns 1999; 25: 753–6 Augoustides JG, et al. Current practice of internal jugular venous cannulation in a university anesthesia department: influence of operator experience on success of cannulation and arterial injury. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 67–71 Bauman M. et al. Ultrasound-guidance vs. standard technique in difficult vascular access patients by ED technicians Amer J of Emerg Med (2009) 27, 135-140 Blitt, CD, Wright, WA, An unusual complication of percutaneous internal jugular vein cannulation: Puncture of an endotracheal tube cuff. Anesth (1974) 40: 306-307 Bodenham AR Can you justify not using ultrasound guidance for central venous access? Crit Care. 2006; 10(6): 175 Branger B, et al. Continuous guidance for venous punctures using a new pulsed Doppler probe: efficiency, safety. Nephrologie. 1994; 15: 137–140 Brannam L, et al. Emergency nurses’ utilization of ultrasound guidance for placement of peripheral intravenous lines in difficult-access patients. Acad Emerg Med, 2004; 11(12):1361-3. Callum KG, Whimster F, Interventional vascular radiology and interventional neurovascular radiology: a report of the National Confidential Enquiry into Perioperative Deaths. Data coll. period 1 Apr 1998 to 31 Mar 1999. London, NCEPOD, 2000. Зitak A. et al. Central venous catheters in pediatric patients – subclavian venous approach as the first choice. Pediatr Int 2002;44:83-6. Costantino TG, et al. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med, 2005; 46(5):456-61. Denys BG et al. Ultrasound-assisted cannulation of the internal jugular vein. A prospective comparison to the external landmark-guided technique Circulation, 1993;87: 1557-62 Denys BG, Uretsky BF. Anatomical variations of internal jugular vein location: impact on central venous access. Crit Care Med 1991;19: 1516–9 Flato U. A.P. et al. Ultrasound-guided venous cannulation in a critical care unit. Rev. bras. ter. Intensive, 2009 v21 no.2 Apr./June Fratino G. et al. Central venous catheter-related complications in children with oncological/hematological diseases: an observational study of 418 devices. Accepted Nov 15, 2004. http://annonc. oxfordjournals. org/content/16/4/648.full Galloway S, Bodenham A. Ultrasound imaging of the axillary vein–the anatomical basis for central vein access. Br J Anaesth 2003; 90: 589–95 Gilbert TB, et al. Facilitation of internal jugular venous cannulation using an audio-guided Doppler ultrasound vascular access device: results from a prospective, dual-center, randomized, crossover clinical study. Crit Care Med. 1995; 23: 60–65 Goldstein JR. Ultrasound-Guided Peripheral Venous Access Israeli Journal of Emergency Medicine – V 6, No. 4 Dec. 2006 p 46-52 Gordon AC. et al.. US-guided puncture of the internal jugular vein: complications and anatomic considerations. J Vasc Interv Radiol. 1998 Mar-Apr; 9(2):333-8. Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing central venous catheters. Technology Appraisal Guidance - No. 49, Issue date: Sept. 2002. Review date: Aug. 2005 ISBN: 1-84257-213-X, Published by the National Institute for Clinical Excellence; www. nice. org. uk Hancock J. Ultrasound guidance for central venous access and regional anesthesia. Lecture on Salzburg Med. Seminars, 13-19 Jun., 2010 Hatfield A., Bodenham A. Portable ultrasound for difficult central venous access. Br J Anaesth 1999; 82: 822–6 Hatfield A., Bodenham A. Ultrasound for central venous access Continuing Education in Anaesthesia, Crit Care & Pain. V5 2005 187-190 Heath KJ et al. A devastating complication of inadvertent carotid artery puncture. Anesth. 1998: 1273-1275 Hind D, et al. Ultrasonic locating devices for central venous cannulation: meta-analysis BMJ 2003; 327:361 Hyashi H, Amano M. Does ultrasound imaging before puncture facilitate internal jugular vein cannulation? Prospective parison with landmark-guided puncture in ventilated patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 572–5 Jastremski MS, et al. Femoral venous catheterization during cardiopulmonary resuscitation: a critical appraisal. J Emerg Med. 1984;1(5):387-91. Karakitsos D. et al. Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein: a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients. Crit Care 2006;10(6):Р162. Keenan SP. Use of ultrasound to place central lines. J Crit Care;2002.17(2):126-137. Khatri V. P. et al. The Internal Jugular Vein Maintains its Regional Anatomy and Patency After Carotid Endarterectomy: A Prospective Study. Ann Surg. 2001 February; 233(2): 282–286. LaRue GD, Efficacy of Ultrasonography in Peripheral Venous Cannulation. J Intraven Nurs. 2000; 23:29-34. Leung J. et al. Real-time ultrasonographically-guided internal jugular vein catheterization in the emergency department increases success rates and reduces complications: a randomized, prospective study. Ann Emerg Med 2006;48(5):540-7. Lewis CA, et al. Quality improvement guidelines for central venous access. J Vase Interv Radiol 1997;8:475-9 Lim CL, et al. Anatomical variations of the internal jugular veins and their relationship to the carotid arteries: a CT evaluation. Australas Radiol. 2006 Aug;50(4):314-8. Lin et al. Anatomical variation of the internal jugular vein and its impact on temporary haemodialysis vascular access: An ultrasonographic survey in uraemic patients. Nephrol Dial Transplant 1998;13:134-8 Linda EK et al. Ultrasound-Guided Brachial and Basilic Vein Cannulation in Emergency Department Patients With Difficult Intravenous Access. Ann Emerg Med 1999;34:6 P 711-714 Mallory DL, et al. Ultrasound guidance improves the success rate of internal jugular vein cannulation. A prospective, randomized trial. http://chestjournal. chestpubs. org/content/98/ 1/157.abstract? ijkey= 07691e08c66ba760defa13033b59510189c60822&keytype2=tf_ipsecsha Mansfield PF, et plications and failures of subclavian-vein catheterization. N Engl J Med. 1994;331:1735-38. McGee DC, Gould MK. Preventing complications of central venous catheterization. Review. N Engl J Med. 2003;348(12):1123-33 Miller AH. et al. Ultrasound Guidance versus the Landmark Technique for the Placement of Central Venous Catheters in the Emergency Department/ Acad Emerg Med. 2002, Vol. 9, No. 8 Milling TJ. et al. Randomized, controlled clinical trial of point-of-care limited ultrasonography assistance of central venous cannulation: the Third Sonography Outcomes Assessment Program (SOAP-3) Trial. Crit Care Med 2005;33(8):1764-9. Mohannadali M. S. et al. Annals of Anatomy - Anatomischer Anzeiger V 190, Issue 4, 28 2008, P 339-343 Phelan MP. A novel use of the endocavity (transvaginal) ultrasound probe: central venous access in the ED. Am J Emerg Med. 2003;21(3):220-2 Pirotte T., Veyckemans F. Ultrasound-guided subclavian vein cannulation in infants and children: a novel approach. Brit J of Anaesth. 2007;98 (4): 509–14 Roth B. et al. Anatomic relationship between the internal jugular vein and the carotid artery in preschool children – an Ultrasonographic Study. Ped. Anesth. 2008, V18, Iss 8, p 752–756 Shea G. C. et al. Ultrasound-guided peripheral intravenous access in the intensive care unit. J Crit Care, Sept. 2010, V25, Iss 3, P 514-519 Silva FS, Neck haematoma and airway obstruction in a patient with goiter: Complication of internal jugular vein cannulation. Acta Anaesth Scand 2003, 47: 626-629 Troianos CA et al. Internal jugular vein and carotid artery anatomic relation as determined by ultrasonography. Anesth. 1996;85(1):43-8. Troianos CA, et al. Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein. A prospective, randomized study. Anesth. Analg. 1991;72: 823–826. Turba UC et al. Anatomic relationship of the internal jugular vein and the common carotid artery applied to percutaneous transjugular procedures. Cardiovasc Intervent Radiol. 2005;28(3):303-6. Ullman JI, Stoelting RK. Internal jugular vein location with the ultrasound Doppler blood flow detector. Anesth Analg. 1978;57(1):118 Vucevic M, et al. The SMART needle. A new Doppler ultrasound-guided vascular access needle. Anaesth. 1994; 49: 889–891 Yonei A, et al. Real-time ultrasonic guidance for percutaneous puncture of the internal jugular vein. Anesth. 1986;64(6):830-1ТҰЖЫРЫМ
УЛЬТРАДЫБЫСТЫҢ КАТЕТЕРИЗАЦИЯ КҮРЕ ТАМЫР ЖӘНЕ ҚАН ПЕРИФЕРИЯЛЫҚ ТАМЫРЛАРДЫҢ ЖАҒАМДЫ ЖАҚТАРЫ (жалпылама)
Павлодар қ-сы Облыстық перинаталдық орталығы
Қазіргі медицинаның дамуының өзекті мәселесінің бірі тап осы мақалаға арналған – орталық және шеттік күре тамырларға. Әдеби тілімен айтқанда орталық және шеттік күре тамырларының катетеризациялық дәстүрмен орындалатын «соқырмен» сыртқы анатомиялық бағдарламасы. Қазіргі жарияланған материалдарға қарасақ, негізінде көп мәселелер тамырлардың анатомиялық тұрғыда тереңдігінде. Мүмкіншіліктер және ультрадыбысты бақылау әдіс ерекшеліктері қысқаша суреттелген - орталық және шеттік аймақтық күретамырлары. Рандомизирование әдісімен бақыланатын зерттеулер келтірілген және танбаталдаулардың әдіс артықшылықтары және экономикалық мақсатқа лайықтылыққа қоса бірсыпыра клиникалық әдістер қолданған.
SUMMARY
THE ADVANTAGE OF ULTRASONIC CONTROL IN CENTRAL AND PERIPHERAL WEINS CATHETERISATION (analytical review).
Novichevskiy S. L.
Pavlodar Regional Perinatal Center
The observational article is devoted to a central and peripheral venous access management – one of the actual problems of today medicine. Modern literature data are reported concerning main complications rates of most central veins catheterizations with traditional, so-called «blind», method, using anatomic landmarks technique. Based on a lot of resent publications, there were shown, that vast majority of complications, including life threatening ones, are due to central vessels anatomical variations, which were shown to be very common in general population. Main features of Ultrasonic Guidance (USG) for central and peripheral veins catheterizations were described briefly. Also, reliable advantages of USG, obtained evidently from randomized controlled trials and meta-analyses were shown, including economical considerations, as well as some up-to-date recommendations to apply method in clinical practice.
