Прогнозирование прободения хронических гастродуоденальных язв
, ,
Ташкентская Медицинская Академия
Цель: возможность прогнозирования прободения гастродуоденальных язв путем изучения микроскопической структуры язвенного субстрата осложненных и «неосложненных» гастродуоденальных язв с проведением сравнительного анализа между полученными данными.
Материал и методы: проанализированы результаты 36 пациентов, которые были разделены на две группы – основную (20 больных) и контрольную (16 паиентов). Больные основной группы иследовались при обострении язвенной болезни. Пациенты контрольной группы перенесли операции по поводу перфорации гастродуоденальной язвы.
Результаты: доказана возможность прогнозирования перфорации хронических «неосложненных» язв. При сравнении биоптатов больных основной и контрольной групп выявлены значительные различия в микроскопическом строении клеток.
Выводы: для профилактики прободения больным с язвенной болезнью рекомендуем регулярно проходить диспансеризацию с взятием биоптата из язвы для морфологического исследования.
Ключевые слова: язвенная болезнь, перфорация, прогнозирование, клетки Панета.
Мақсад: “асоратланмаган” ва асоратланган яралар субстратинини ўрганиб чиққан ҳолда ярани тешилишини таҳмин қилиб бериш ва олинган маълумотларга қараб солиштирма анализни ўтқазиш.
Материал ва методлар: 36 касал натижалари ўрганиб чиқилган. Улар 2 та гуруҳга бўлинишган: асосий (20 касал) ва контрол (16 бемор). Асосий гуруҳ касаллари ярани қўзғалиш даврида ўрганилган. Контрол гуруҳ беморлари эса гастродуоденал ярани тешилиши бўйича амалиет ўтқазишган.
Натижалар: сурункали “асоратланмаган” яраларни тешилишини таҳмин қилиш имконияти борлиги тасдиқланган. Асосий ва контрол гуруҳ беморларини биоптати натижалари ўрганилганида ҳужайраларни тузилишида улкан згаришлар аниқланган.
Хулоса: ярани тешилишин олдини олиш учун профилактик равишда биоптат олиб морфологик ўрганиш учун регуляр диспансеризация маслаҳа берамиз.
Калит сўзлар: яра касаллиги, перфорация, таҳмин қилиш, Панет хужайралари.
Aim: the ability to predict perforation of gastroduodenal ulcers by examining the microscopic structure of the ulcer substrate of complicated and "uncomplicated" gastroduodenal ulcers with carrying out a comparative analysis between the obtained data.
Materials and methods: analyzed the results of 36 patients who were divided into two groups - basic (20 patients) and control (16 patients). Patients of the main group were investigated during exacerbation of peptic ulcer disease. Patients in the control group suffered surgery for perforated gastroduodenal ulcers.
Results: it proved possible to predict chronic perforation of "uncomplicated" ulcers. When comparing biopsies of patients of main and control group revealed significant differences in the microscopic structure of the cells.
Conclusions: for the prevention of perforation in patients with peptic ulcer disease is recommended to undergo regular medical examinations with biopsy of the ulcer for morphological studies.
Key words: peptic ulcer, perforation, prediction, Paneth cells.
Актуальность: Язвенная болезнь (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) являются преобладающими в структуре заболеваний пищеварительного тракта. По данным Института здоровья и медицинской статистики Министерство здравоохранения Республики Узбекистан показатели общей и первичной заболеваемости ЯБ значительно снизилось в последние 10 лет, составляя 381,2 и 37,9 человек на 100000 населения соответственно[1,2,4]. Однако, пока нет тенденции к снижению частоты осложнений. Например, если язвенное кровотечение наблюдается в 25% наблюдений, то наиболее опасное осложнение – перфорация происходит до 10% случаев [1, 2, 5,7].
Корреляция ЯБ в зарубежных странах почти аналогичная с нашими данными. Например, если в Южной Корее ежегодно регистрируются около 30-40 больных с первичной ЯБ на 100000 населения, то в США каждый год диагностируют 500000 первичных случаев ЯБ, а рецидивы заболевания возникают у 4 млн. человек [5,6,7]. Значительная часть пациентов с ЯБ нуждаются в хирургическом, в том числе экстренном лечении. Особенно это касается осложнённых форм заболевания. В странах СНГ болезни органов пищеварения и, в первую очередь, ЯБ занимают второе место по распространенности после заболеваний сердечно-сосудистой системы [4,6].
Перфорация стенки с развитием перитонита занимает второе место среди осложнений. Это осложнение возникает всего до 10% случаев, однако ему принадлежит первое место среди причин смерти больных с ЯБ – 2/3 всех случаев. Чаще всего перфорируют пилородуоденальные язвы – в шесть раз чаще, чем язвы тела желудка. В Республике Узбекистан ежегодно частота перфораций язв составляет 7–10 случаев на 100 тыс. населения[1,2,5].
Выяснение структурно – функциональных основ деятельности желудка, открытие роли Helicobacter pylori (HP) в этиологии и патогенезе ЯБ дали основание для пересмотра основных принципов лечения этой патологии [1,2,3,4,5].
Внедрение новых стандартов медикаментозного лечения ЯБ обусловило то, что в настоящее время во всем мире многие формы ЯБ излечиваются медикаментозно. Это позволило некоторым авторам высказать предположение, что «язвенная болезнь уходит в историю». Однако это далеко от реального положения дел. Во-первых, современные исследования показывают, что не всегда ЯБ ассоциирована с НР[2,5,8]. Число НР негативных форм ЯБДПК составляет 8-12%. Оказывается, что НР – негативные формы ЯБ составляют до 30% при дуоденальных язвах и до 50% при язвах желудка[3,4,5,8].
Вопреки ожиданиям, современные знания структурно – физиологических основ функционирования желудка, этиологии и патогенеза ЯБ не избавили людей от этой патологии желудка и ДПК. Новые стандарты лечения ЯБ, основанные, в том числе, и на открытии B. Marshall и J. Warren, полностью не решили проблему ЯБ, особенно тех её форм, которые требуют хирургического лечения.
Несмотря на широкое внедрение в клиническую практику современных противоязвенных препаратов и лечебной эндоскопии, проблема осложнений ЯБ, требующих экстренных хирургических вмешательств остается актуальной. Это связано с отсутствием объективных критериев прогностических оценок возможности развития того или иного осложнения ЯБ. Причина длительного персистирования хронических язв, возникновение таких осложнений ЯБ, как перфорация, язвенные кровотечения, появление гигантских язв, их малигнизация, продолжает оставаться предметом дискуссий [1,2,3,7,8].
Цель исследования: Изучить микроскопическую структуру язвенного субстрата осложненных и «неосложненных» гастродуоденальных язв и провести сравнительный анализ между полученными результатами.
Материал и методы. Для сравнения полученных результатов больные были разделены на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия осложнения ЯБ. Основная группа содержала 20 пациентов с хроническими язвами ДПК и желудка в стадии обострения. Язвенный анамнез составлял от 5 до 20 лет. Среди них преобладали больные с ЯБДПК (4:1). Пациенты были трудоспособного возраста, мужчин было 3 раза больше, чем женщин. Данная группа подвергалась исследованию в амбулаторном порядке.
Контрольная группа включала 16 больных с ЯБ, осложненной перфорацией.
Все биоптаты, полученные у пациентов обеих групп исследовались в отделении патоморфологии Республиканского патологоанатомического центра МЗ РУз.
В 2013 г. нами была подана заявка на приобретения патента на тему «Способ прогнозирования прободения хронических гастродуоденальных язв» в агентство интеллектуальной собственности Республики Узбекистан.
Биоптаты получали эндоскопическим путем с помощью щипцов у больных с неосложненными язвами либо интраоперационно с перфоративными язвами ДПК. Биоптаты исследовались под электронным микроскопом после предварительного окрашивания гемотоксилином и эозином.
Результаты и их обсуждение. Проведенные нами светооптические и стереоморфометрические исследование хронических гастродуоденальных язв, осложнённых перфорацией, иссечённые во время хирургических операций показали существенные морфологические различия между ними и, так называемыми, «неосложнёнными» язвами.
Эти исследования выявили, значительные различия в соотношениях относительных объёмных долей различных структур и клеток соответствующих зон между язвами, осложнёнными перфорацией и, так называемыми, неосложнёнными язвами. Наиболее существенные отличия выявлены в содержании относительной объёмной доли лимфатических сосудов (таб. 1).
Таблица 1.
Результаты микроскопического исследования
(относительная объемная доля в поле зрения).
Клеточный состав стромы | Неосложнённые язвы | «Предперфоративная»Перфоративная язвы | |
Сосуды | Кровеносные | 0,9+0,02 | 1,2+0,3* |
Лимфатические | 0,4+0,03 | 1,2 +0,4* | |
Межклеточное вещество | 55,4 | 92.2.+1,0* | |
Клетки Панета | Найдено | Отсутствуют |
Так, относительная объёмная доля лимфатических сосудов при прободных язвах более чем в 3 раза превышает аналогичные показатели в неосложнённых язвах (таб. 1.). Это обусловлено, главным образом, существенным расширением просветов лимфатических капилляров. Различия отмечаются и в относительной объёмной доле межклеточного вещества, которого при перфорирующих существенно больше (почти в два раза), чем при кровоточащих язвах и больше, чем при неосложнённых язвах (рис 1-4).
Выраженные различия выявлены в содержании в криптах двенадцатиперстной кишки клеток Панета (рис 5-6). Ещё в конце 60-х середине 70-х годов прошлого века было высказано предположение, что эти клетки осуществляют функцию, способствующую быстрому обновлению популяцию кишечного эпителия, т. е. репарации слизистой. Они способствуют увеличению митотической активности [3].
Значительное возрастание при перфоративных язвах относительной объёмной доли лимфатических сосудов является их главным отличием от неосложнённых и кровоточащих язв.
Рис. 1-2. Плотное расположение волокон, клеток соединительной ткани и кровеносных сосудов в подслизистой основе пилорического отдела желудка (рис. 1.) и фундального отдела желудка (рис. 2.). Неосложнённые язвы Г-Э 10х10.
Рис.3. Увеличение объёмной доли «бесструктурных» зон межъямочной строме слизистой оболочки пилорического отдела желудка. Перфоративная язва.
Рис.4. Увеличение объёмной доли «бесструктурных» зон в подслизистой основе двенадцатиперстной кишки, отсутствие клеток Панета и митозов. Неосложнённая «предперфоративная» язва.
Рис.5. Увеличение числа клеток Панета и митозов в нижней части крипт двенадцатиперстной кишки. Неосложнённая язва. Г-Э 10х40.
Рис. 6. Большое число клеток Панета и митозов на поперечных срезах крипт двенадцатиперстной кишки. Неосложнённая язва. Г-Э 10х40
Обсуждение. Анализ проведенных исследований показал, что с помощью микроскопического подсчета морфологических структур язвенного субстрата можно прогнозировать развитие перфорации ЯБ. С этой целью все больные, имеющиеся язвенный анамнез должны проходить диспансеризацию с взятием биоптата из язвы для морфологического анализа. При увеличении объёмной доли «бесструктурных» зон в подслизистой основе, отсутствии клеток Панета и митозов предполагали о возможной прободении язвы.
Проведенные нами исследования доказали, что при прободных язвах (как перфоративных, так и предперфоративных) основными морфологическими отличиями являются: 1) возрастание относительной объёмной доли бесклеточных «бесструктурных» зон; 2) увеличение относительной объёмной доли лимфатических сосудов и 3) уменьшение числа клеток Панета, сопровождаемое снижением числа фигур митозов. Эти морфологические особенности могут служить объективными прогностическими признаками возможности прободения гастродуоденальных язв.
Анализируя литературу, были найдены следующие факты. Например, Elisabete Kawakani исследовала биоптат на предмет нейтрофилов и инфекции HP[9]. Однако, лейкоциты показывали только степень развития воспаления вокруг язвенного процесса, прогнозировать прободения или какого-либо осложнения не представлялось возможным. А возбудителя ЯБ сейчас можно диагностировать даже при помощи многочисленных неинвазивных методов.
Американское общество гастроэнтерологов-эндоскопистов сообщает, что гигантские язвы ДПК более склонны к перфорации, пенетрации и кровотечениям чем малые язвы, 65% и 12% соответственно[8]. Однако, нет никаких сведений о возможной перфорации язвы.
Также в медицинском журнале Гонг-Конга отмечают, что перфорация (в 92% случаях) встречается чаще, чем кровотечение (55%) и стеноз (45%) у больных с хеликобактер позитивными язвами[6].
В Японии были обнаружены гранулоциты, особенно эозинофилы в периульцрозной зоне, которые содержали в большом количестве матрикс-металлопротеиназу-1 (ММР-1) [7]. Повышение же этих клеток играет роль в прободении язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Однако в литературе до сих пор отсутствует единое мнение о методике прогнозирования прободения дуоденальных язв.
Вывод
Основным морфологическим критерием риска перфорации являются возрастание относительной объёмной доли бесклеточных «бесструктурных» зон; увеличение относительной объёмной доли лимфатических сосудов и уменьшение числа клеток Панета, сопровождаемое снижением числа фигур митозов.
Литература:
, , Аляви руководство по диагностике, лечению и профилактике язвенной болезни у взрослых в первичном звене здравоохранения. - Т.: Янги аср авлоди, 2013. - с. 107. Ашуров морфологической оценки гастродуоденальных язв в прогнозе их прободения.//19-Российская гастроэнтеро-логическая неделя. - Москва. - 2013. – с. 86. , , Ходжиметов –приспособительные процессы в кишечнике. - М.: «Медицина», 2010.- с. 207. Aruin L. I Helicobacter pylori and chronization of gastroduodenal ulcers. // Clinical medicine. - 2010. - №3. - P.60-64. Malfertheiner P., Megraud C. Management of Helicobacter pillory infection // Florence consensus report. – 2012. - Vol. 61. - P. 646-664. Drobot E. V. Regional hemodynamic in patients with duodenal ulcer. // Florence consensus report. - 2013. - № 4. - P. 34-36. Zak M. Yu. Morphological features of gastric mucosa in duodenal ulcer patients with hypertension. - Ukr. Ter. Zhurn. - 2010. - № 1- P. 32-36. Naegaard J. M., Edwin B., Reiertsen O., et al. Laparoscopic and open operations in patients with perforated peptic ulcer // Eur. rg. № 1. – 2010. – Vol. 165. – P. 209–214. Katkhouda N, Mavor E, Mason R, et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. Outcome and efficacy in 30 consecutive patients. Arch Surg. – 2013. – Vol.134 – P. 845–850.