Информированное согласие

Информированное согласие

Это форма информированного согласия пациента на проведение процедуры перманентного (долговременного) макияжа с использованием оборудования Swiss Color International для микропигментирования.

Смысл данной процедуры заключается в введении цветного пигмента в поверхностные слои кожи с целью достижения долговременного окрашивающего эффекта и насыщения цветом естественных контуров в зоне бровей, век, красной каймы губ или различных участков тела.

Я, _________________________________________, серия и номер паспорта _____________________, доверяю специалисту провести процедуру перманентного макияжа по технике микропигментации с использованием оборудования, окрашивающих пигментов и одноразовых расходных материалов Swiss Color с целью эстетической коррекции внешности.

Благодаря информации настоящего документа, я могу ознакомиться с предполагаемой процедурой и на основании этого либо отказаться от неё, либо дать своё согласие на её проведение специалистом. Я ознакомлен(а) с техническими особенностями нанесения долговременного макияжа и выполнения этой процедуры, подробно проинформирован(а) специалистом о назначении и сути микропигментации, предполагаемом результате и продолжительности эстетического эффекта после введения пигментов Biolique Professional. Меня устраивает планируемый результат, и я согласна с тем, что в виду индивидуальных особенностей моего организма нет стопроцентной гарантии совпадения, ожидаемого мной результатом с тем, который будет получен после процедуры. Осведомлен(-а) о возможной необходимости проведения корректирующих процедур (коррекций) и их стоимости. Осведомлен(-а) о том, что каждая последующая коррекция производится не раньше, чем через 4-5 недель после предыдущей. После нанесения основных линий предварительного эскиза я согласен/согласна на нанесение долговременного макияжа, одобряю цвет, толщину линий, форму эскиза. Мне известно, что в течении 7 дней после сеанса происходит выведение пигмента. При этом структура кожи и особенности регенерации могут оказать влияние на потерю яркости пигмента в некоторых участках кожи раньше, чем в других. Предупрежден(а), что интенсивность и тон пигмента могут усиливаться и проявляться в течении периода стабилизации пигмента (1-2 месяца). Результат процедуры можно оценить по истечении 1-2 месяцев после введения пигмента. Я проинформирован(-а) и обязуюсь выполнять полученные от специалиста рекомендации по уходу за микропигментированной кожей на время восстановительного периода после процедуры, а также соблюдать меры предосторожности. (P. S. Постуход - зона рисунка протирается хлоргексидином, нанесенным на ватный диск или влажными салфетками (не содержащими спирта). В случае невыносимой сухости можно втереть каплю крема Бепантен или, в крайнем случае, вазелин и после легкого размягчения опять промывать хлоргексидином. На веках мыть и мазать кремом можно намного реже, чем на бровях и губах.) Согласен(-на) не подвергать кожу воздействию прямых солнечных лучей, не посещать солярий, баню, сауну, бассейн, не купаться в естественных водоёмах. Не подвергать зону выполнения микропигментации косметическим процедурам, пиллингам, микродермабразии, распариванию, воздействию ретиноидов, отбеливающих, осветляющих, стимулирующих регенерацию кожи и иных средств интенсивного воздействия на кожу в течении 30 дней после процедуры. Предупрежден(-а) о том, что после процедуры запрещено тереть зону проведения микропигментации и самостоятельно удалять корочки. Предупрежден(-а) о возможных рисках после проведения процедуры: возникновение стойкой гиперемии, отёка, шелушения после процедуры; возникновение аллергической реакции на медицинские средства, применяемые во время процедуры или во время реабилитационного периода. Я проконсультирован(-а) специалистом об особенностях течения восстановительного периода и предупреждена о появлении покраснения кожи, отеков, в редких случаях гематом, в зоне выполнения процедур. На предварительной консультации специалист обсудил со мной все вопросы, касающиеся использования пигментов и вспомогательных средств и разъяснил противопоказания к проведению процедуры. Кроме того, я сообщил(-а) обо всех случаях аллергической и неадекватной реакции на косметические и другие средства. Ознакомлена с перечнем противопоказаний, которые исключат возможность проведения процедуры перманентного макияжа: Абсолютные противопоказания:  Декомпенсированные формы сахарного диабета; Тяжелые заболевания внутренних органов, печеночная и почечная недостаточность; Любые хронические болезни в период обострения; Склонность кожи к образованию келоидных рубцов; Прогрессирующая стадия псориаза, псориатические высыпания на лице, Тяжелые иммуннодифицитные состояния, ВИЧ; Гемофилия и другие заболевания сопровождающиеся снижением свертываемости крови; Эпилепсия, повышенная судорожная готовность; Тяжелые психические расстройства; Алкогольное и/или наркотическое опьянение; Аллергические болезни; Онкологические заболевания; Аутоиммунные болезни. Относительные противопоказания:

1. Плохое самочувствие любого происхождения, ОРВИ и даже насморк без температуры;

2. Воспалительные процессы на коже;

3. Лечение сильнодействующими лекарствами (антибиотиками, кортикостероидами и др.);

4. Доброкачественные новообразования кожи в зоне воздействия;

5. Гипертония;

6. Герпес в острой стадии;

7. Конъюнктивит;

8. Беременность;

9. Стресс (процедура может быть болезненней).

Я подтверждаю, что при мне раскрыли и употребили в процедуре одноразовые расходные материалы: перчатки, емкости для пигментов, а также использовались дезинфицирующие средства отдельно для аппарата и для кожного покрова. Я согласна выполнить процедуру ПМ в качестве (нужное подчеркнуть): модели (процедуру выполняет начинающий специалист) / клиента (специалистом со стажем свыше 1 года).

Подпись клиента __________________________                  «____» ________________ 201__ г.