____________________________________________

(спортивное звание (спортивный разряд)

Присвоено «____»______________20__г.

  приказ №_________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

  (вид спорта)  (№ значка и удостоверения)

Ф._____________________  И._____________________  О.________________________

_______________________  _____________________  ________________________

  (область)  (город)  (ФСО, ведомство)

____________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица, осуществившего подготовку спортсмена)

Спортивные результаты, за которые присваивается спортивное звание (разряд)

Наименование спортивного соревнования

Сроки проведения

(число, месяц, год)

Место проведения

Спортивный результат

______________________________________________________________________________

(Ф. И.О. тренеров, подготовивших спортсмена)