Современные возможности эндоваскулярного лечения острых нарушений мозгового кровообращения

министерство Здравоохранения ростовской области

ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница»

Современные возможности эндоваскулярного лечения острых нарушений мозгового кровообращения

Информационное письмо для неврологов, хирургов, терапевтов.

г. Ростов-на-Дону

2015г

Авторы:

Главный врач ГУЗ РОКБ

Директор Областного сосудистого центра 

к. м.н.

Зав. отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2

к. м.н. ,

Врач рентген-эндоваскулярный хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения№2 

Врач рентген-эндоваскулярный хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения№2 

Врач сердечно-сосудистый хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения№2 

к. м.н.

Врач рентген-эндоваскулярный хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения№2 

Врач рентген-эндоваскулярный хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения№2 

Инсульт занимает 3 место в структуре смертности в индустриально развитых странах после инфаркта миокарда и рака, является основной причиной инвалидизации. 1 из 4 больных умирает в течение 1 года после инсульта. Более того у 30-50% перенесших инсульт сохраняется неврологический дефицит, а 15-30% навсегда остаются инвалидами.

Внутривенный тромболизис был первым одобренным методом лечения острого ишемического инсульта, который эффективно восстанавливает проходимость окклюзированного сосуда, и, таким образом, стал вехой в терапии этого грозного заболевания. В последующем в исследованиях была установлена польза системного тромболизиса в сроки 3-4,5 ч. от начала развития инсульта.

Однако системный тромболизис не является панацеей в лечении острого ишемического инсульта. Частота реканализации при внутривенном введении рекомбинантного тканевого активатора плазминогена при проксимальных окклюзиях варьирует от 10% для ВСА до 30% для проксимального сегмента СМА. По данным исследований для достижения 1 хорошего результата необходимо провести системный тромболизис 8 пациентам с инсультом. Очевидно, что чем быстрее будет достигнута более полная реперфузия, тем лучше будут отдаленные результаты лечения.

В последние годы в мире активно идет внедрение эндоваскулярных методик лечения острых ишемических инсультов. Данные методики позволяют напрямую воздействовать на пораженный церебральный сосуд изнутри, через его просвет, при этом терапевтическое окно в сравнении с системным тромболизисом увеличено до 6-8 часов при локализации поражения в бассейне сонных артерий и до 12-24 часов – в вертебро-базилярном бассейне. Эндоваскулярные методики позволяют восстанавливать проходимость церебральных сосудов в случаях когда системный тромболизис не эффективен, например, если эмбол представлен элементами атеросклеротической бляшки или поражение локализуется в шейном сегменте ВСА. Данные методики характеризуются более высокими показателями восстановления церебрального кровотока, меньшим количеством осложнений и меньшей летальностью, более высокими цифрами функциональной независимости.

Методики восстановления церебрального кровотока при остром ишемическом инсульте:

Системный (в/в) тромболизис Эндоваскулярные методики
Селективный (внутриартериальный) тромболизис Механическое удаление/разрушение тромба/эмбола (проводники, петли и т. д.) Аспирационная тромбэктомия Ангиопластика Стентирование Временное эндоваскулярное шунтирование Мультимодальное (комбинированное) вмешательство

Стратегия эндоваскулярных вмешательств при остром ишемическом инсульте заключается в удалении и/или растворении окклюзирующего тромба/эмбола с целью восстановления физиологичного антеградного кровотока. Этого можно добиться посредством введения тромболитиков, применения различных механических устройств или их сочетанием.

Внутриартериальный тромболизис имеет несколько теоретических преимуществ над системным. Тромболитик вводится непосредственно в окклюзированную артерию,  прямо в тромб, при этом количество препарата, необходимое для создания высокой концентрации в месте окклюзии, намного  меньше в сравнении с системным тромболизисом, что в идеале позволяет выполнить более полную реканализацию при меньшей суммарной дозе тромболитика. Методика внутриартериального тромболизиса привела к более высокой частоте реканализаций, чем при системном.

Эндоваскулярный механический подход к лечению ОНМК по ишемическому типу имеет несколько преимуществ над тромболизисом и может применяться как первичный или вспомогательный метод лечения. Прежде всего, механические воздействия уменьшают или полностью устраняют необходимость применения химических тромболитиков, что может способствовать меньшему риску интракраниальных геморрагий и позволяет расширить терапевтическое окно до 6-8 ч. Кроме того, вследствие механической фрагментации тромба увеличивается площадь контакта с фибринолитиком, что позволяет увеличить скорость и эффективность тромболизиса. И самое главное, устройства, удаляющие тромбы, обеспечивают более быструю реканализацию и могут быть более эффективны при резистентных эмболах, состоящих из холестерина, кальция и других элементов атеросклеротической бляшки.

Эндоваскулярная тромбэктомия имеет преимущество быстрого восстановления кровотока с потенциально низкой вероятностью фрагментации сгустка и его последующей эмболией в дистальное русло в сравнении с другими транслюминальными методиками.

Эндоваскулярная тромбаспирация при помощи проводникового или микрокатетера может рассматриваться как вариант при наличие свежего неадгизированного тромба. Устройства для аспирации меньше вызывают эмболии и вазоспазм, однако зачастую более сложный дизайн этих устройств может затруднять их проходимость по интракраниальным сосудам.

Механическое разрушение тромба возможно с помощью разных методик. Наиболее распространена на сегодняшний день методика удаления тромба при помощи стент-ретривера, позволяющего удалять сгустки, которые имеют плотную консистенцию.

Баллонная ангиопластика может быть полезна в частности при атеросклеротическом поражении сосудов, когда резидуальный стеноз может ограничить кровоток достаточно для того, чтобы привести к ретромбозу.

Стентирование реканализированной артерии позволяет прижать фрагментирующийся тромб к стенке артерии. В дальнейшем фиксированные тромботические массы могут лизироваться вследствие эндогенного или фармакологического тромболизиса

Временное эндоваскулярное шунтирование позволяет снизить необходимость в агрессивном антитромботическом режиме после имплантации стента, что является одним из основных лимитирующих факторов для их широкого применения при остром ишемическом инсульте. Внедрение стентов с  закрытой ячейкой позволило собирать и удалять стент после достижения реканализации, что отменяет необходимость в двойной дезагрегантной терапии, которая может потенциально увеличить риск геморрагической трансформации. К тому же данная методика устраняет риск in-stent стеноза.

Критерии отбора пациентов для проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу

Ключевым фактором в определении возможности проведения эндоваскулярного вмешательства является время, которое прошло от момента появления неврологической симптоматики. Для селективного тромболизиса терапевтическое окно составляет 6 часов. Для механической реканализации и тромбэкстракции посредством стент-ретриверов при остром ишемическом инсульте терапевтическое окно составляет 8 часов. Для пациентов с ОНМК в вертебро-базилярном бассейне терапевтическое окно составляет 24 часа. В пределах терапевтического окна возможно проведение эндоваскулярного вмешательства.

Показаниями к внутриартериальному тромболизису являются:

В рамках терапевтического окна все пациенты с баллом по шкале NIHSS, равного 10 и более, являются кандидатами для проведения эндоваскулярного вмешательства. Наличие противопоказаний к внутривенному тромболизису (например, недавнее оперативное вмешательство) Признак «плотной артерии» на КТ Отсутствие улучшения неврологической симптоматики (или ухудшение, не связанное с геморрагическими осложнениями) на фоне системной тромболитической терапии Повторная окклюзия сосуда после внутривенного тромболизиса

При соответствии пациента указанным выше критериям следует максимально быстро (но в рамках терапевтического окна) выполнить прямую селективную ангиографию церебральных артерий с целью определения возможности проведения механической тромбэкстракции.

Заключение.

Эндоваскулярное лечение острых ишемических инсультов продолжает развиваться и совершенствоваться. Уже сейчас, основываясь на данных, представленных в мировой литературе, эндоваскулярные методики характеризуются значительно более высокими показателями реканализации (до 81,6% в Penumbra Stroke Trial), чем системный тромболизис (около 33%), являющийся в настоящее время стандартом лечения. При этом необходимо учитывать включение в исследования по механическому тромболизису более тяжелых пациентов с локализацией поражения в проксимальных отделах ВСА и ее ветвей, базилярной артерии, а также большими сроками от начала инсульта. Комбинированное применение внутриартериального и  механического тромболизиса демонстрирует лучшие показатели реканализации, чем каждая из методик в отдельности. Необходимо отметить влияние успешной реканализации на исход лечения. В группах пациентов, которым удалось выполнить успешную реканализацию, степень функциональной независимости по модифицированной шкале Ренкина ≤ 2 отмечалась у 45,6-49,1% больных, т. е. почти половина всех пациентов после лечения не нуждались в посторонней помощи, на фоне цифр летальности 10,9-31,8%, в отличие от групп пациентов, которым реканализировать окклюзию не удалось. В этих группах степень функциональной независимости по модифицированной шкале Ренкина ≤ 2 отмечалась у 6,9-10,4% больных, а летальность достигала 34,5-54,2%. Кроме высоких цифр реканализации, эндоваскулярные методики позволяют расширить терапевтическое окно до 6-8 ч и проводить лечение пациентам с противопоказаниями к системному тромболизису.

Список литературы.

Ogawa A, Mori E, Minematsu K, et al. Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke: the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial (MELT) Japan. Stroke 2007;38:2633–39. Saver JL. Intra-arterial fibrinlysis for acute ischemic stroke: the message of MELT. Stroke 2007;38:2627–28. Jansen O, von Kummer R, Forsting M, et al. Thrombolytic therapy in acute occlusion of the intracranial internal carotid artery bifurcation. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:1977–86 Arnold M, Nedeltchev K, Mattle HP, et al. Intra-arterial thrombolysis in 24 consecutive patients with internal carotid artery T occlusions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:739–42 Jovin TG, Gupta R, Uchino K, et al. Emergent stenting of extracranial internal carotid artery occlusion in acute stroke has a high revascularization rate. Stroke 2005;36:2426–30 Smith WS. Intra-arterial thrombolytic therapy for acute basilar occlusion: pro. Stroke 2007;38(suppl):701–03 Macleod MR, Davis SM, Mitchell PJ, et al. Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke. Cerebrovasc Dis 2005;20:12–17. IMS Study bined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study. Stroke 2004;35:904 –11. IMS II Trial Investigators. The Interventional Management of Stroke (IMS) II Study. Stroke 2007;38:2127–35. Tomsick T, Broderick J, Carrozella J, et al. Revascularization results in the Interventional Management of Stroke II trial. AJNR Am J Neuroradiol 2008;29:582–87 Dabus G, Nogueira RG. Empty microcatheter technique for the deployment of a self-expanding stent to treat refractory middle cerebral artery occlusion in the setting of severe proximal tortuosity. J Neuroimaging 2008 Apr 3. [Epub ahead of print] Jahan R. A novel, self expanding, fully retractable mechanical thromboembolectomy device for treatment of acute ischemic stroke. Abstract presented at: 5th Annual Meeting of the Society of NeuroInterventional Surgery; July 28- August 1, 2008; Lake Tahoe, Calif. Henkes H, Miloslavski E, Lowens S, et al. Treatment of intracranial atherosclerotic stenoses with balloon dilatation and self-expanding stent deployment (WingSpan). Neuroradiology 2005;47:222–28 Kelly ME, Furlan AJ, Fiorella D. Recanalization of an acute middle cerebral artery occlusion using a self-expanding, reconstrainable, intracranial microstent as a temporary endovascular bypass. Stroke 2008;39:1770–73 Jovin TG, Gupta R, Horowitz MB, et al. Pretreatment ipsilateral regional cortical blood flow influences vessel recanalization in intra-arterial thrombolysis for MCA occlusion. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:164–67 Jo KD, Saver JL, Starkman S, et al. Predictors of recanalization with mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke. Stroke 2008;39:599 Mistri AK, Robinson TG, Potter JF. Pressor therapy in acute ischemic stroke: systematic review. Stroke 2006;37:1565–71 Lylyk P, Vila JF, Miranda C, et al. Partial aortic obstruction improves cerebral perfusion and clinical symptoms in patients with symptomatic vasospasm. Neurol Res 2005;27(suppl 1):S129–35