На фирменном бланке Арендатора

МАТЕРИАЛЬНЫЙ  ПРОПУСК

на внос/вынос материальных ценностей   »

  наименование организации

через посты охраны № 2 (служ. вход),  – нужное подчеркнуть.

Лицо, осуществляющее внос / вынос (нужное подчеркнуть)  - ответственный

  (Ф. И.О., должность)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________

  Дата и время начала и окончания работ  «  »  2015 г.  с  час.  мин.  до  час.  мин.

№/№

Наименование

Количество

Примечание

1.


2.


3.


4.


5.


6.


7.


8.


9.


10.


11.


12.



Нужен грузовой лифт                 ДА                 НЕТ                                

       

Разрешить въезд на территорию БДЦ автомобиля, осуществляющего доставку груза:

марка гос. номер  ________________________

       

Ф. И.О. водителя ___________________________________

Ф. И.О. грузчиков __________________________________  ;  _____________________________________

               

_____________________                М. П.                        _______________________                

(подпись лица, ответственного

за вынос мат. ценностей )                                        (расшифровка подписи)