ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
«ЛЕНИНГРАДСКАЯ МЕЖОБЛАСТНАЯ ВЕТЕРИНАРНАЯ ЛАБОРАТОРИЯ»
АКТ ОТБОРА ПРОБ
ПРОДОВОЛЬСТВЕННОГО СЫРЬЯ, ГОТОВОЙ ПИЩЕВОЙ ПРОДУКЦИИ, КОРМОВ И
ВЕТЕРИНАРНЫХ ПРЕПАРАТОВ.
______________________________________________________________________________________________________________ (наименование предприятия)
______________________________________________________________________________________________________________
(адрес, контактный телефон, факс, e-mail)
АКТ № ________
от «___» __________________ 20 ___
Место отбора проб ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мною _____________________________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
В присутствии ______________________________________________________________________________________
(должность, ФИО)
Отбор проб произведён в соответствии_________________________________________________________________
Отобраны образцы продукции для исследований на соответствие требований СанПиН 2.3.2. 1078-01, или другому НД (ГОСТ, ТУ) ____________________________________________________________________________________
(указать НД)
Основание для направления __________________________________________________________________________
(технологический контроль, плановое, другое)
Пробы отобраны в ___ часов ___ минут
В количестве ______ проб, пронумерованы и опечатаны
Направляются в ФГБУ «Ленинградская МВЛ»
Для исследования на _______________________________________________________________________________
(виды исследований, показатели)
Специалист, проводивший отбор ________________ ____________________________________________________
(подпись) (ФИО, должность)
Члены комиссии:____________________________________________________________________________________
Характеристика проб:_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
Приложение к РИ 05-01-04 от Изд. 5 от 25.12.15
НАПРАВЛЕНИЕ № ______
от «___» _____________ 20__ года
№ п/п | Наименование материала | Партия, масса, кг | Дата выработки | Страна производ., маркировка | Виды исследований показатели | НД согласно которому изготовлена продукция |
Пробы сдал ____________________________________________________________
Методы и сроки испытаний согласованы с заказчиком/Заказчик доверяет ИЦ выбор метода испытаний_______________________ (нужное подчеркнуть)
(подпись)
При необходимости заказчик может присутствовать при проведении исследований.
Отметка о получении проб.
