УТВЕРЖДЕНА

постановлением Правительства

Ленинградской области

от 01.01.2001 N 423

(приложение 6)

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о зачислении в состав народной дружины, участвующей в охране

общественного порядка на территории Ленинградской области

В ______________________________________________

________________________________________________

(полное наименование и адрес народной дружины)

________________________________________________

от гражданина __________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________

________________________________________________

(адрес, контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о зачислении в состав народной дружины

Прошу зачислить меня на добровольной основе в состав  народной  дружины

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(полное наименование народной дружины)

С уставом народной дружины ознакомлен, права  и  обязанности  народного дружинника мне разъяснены, по своим деловым и  личным  качествам  готов  их исполнять.

Даю согласие на проверку необходимых сведений и персональных данных.

__________________________________  ____________________

  (фамилия, инициалы)  (подпись)

"__" ______________ 20__ года