Методические рекомендации для подготовки к занятиям по офтальмологии студентов 4 – 5 курса лечебного факультета Учебно-методическое пособие (стр. 4 )

Студент должен уметь (в итоге проведения практического занятия):

Проводить исследование центрального зрения, остроты зрения. Проводить исследование цветоощущения. Проводить исследование периферического зрения, поля зрения. Проводить исследование светоощущения. Исследовать наличие или отсутствие бинокулярного зрения. Проводить дифференциальный диагноз при поражении зрительных путей и заболеваниях сетчатки.

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ

Таблицы, схемы (рисунки), мультимедийная презентация, офтальмоскопы, настольные лампы, щелевая лампа, таблица Сивцева, таблицы Рабкина, сетка Амслера, периметр, кампиметр, цветотест четырехточечный, типовые истории болезни, фундус-камера, демонстрация тематических больных

Содержание занятия:

Перечень вопросов, обсуждаемых со студентами во время практического занятия:

Функции органа зрения

Развитие зрительных функций в фило - и онтогенезе. Связь зрительных функций с центральными и периферическими отделами сетчатки, с колбочковым и палочковым отделом сетчатки.

Центральное форменное зрение. Значение форменного центрального зрения. Острота зрения, определение, единица его измерения. Угол зрения, связь угла зрения с остротой зрения. Величина минимального угла зрения. Причины высокой разрешающей способности центральной ямки желтого пятна. Методы определения остроты зрения. Методика определения остроты зрения с помощью таблиц Сивцева-Головина и колец Ландольта, современных проекционных тестов. Таблицы для детей. Расчет остроты зрения по формуле Снеллена. Методика ориентировочного определения остроты зрения. Формирование центрального зрения. Особенности строения  сетчатки (в макулярной области) у новорожденных, дифференциация в первые годы жизни, сроки формирования зрительных центров. Возрастная эволюция остроты зрения у детей от рождения до периода полового созревания. Этапы развития зрительного восприятия у детей – слежение, фиксация, узнавание, предметное зрение. Особенности определения остроты зрения у детей различного возраста.

Значение исследования остроты зрения у детей различных возрастных групп для обучения в специальных школах (для слабовидящих и слепых), рекомендации школьникам при выборе будущей специальности. Профотбор, трудовая и военная экспертиза в зависимости от остроты зрения. Методы выявления стимуляции, агравации и диссимуляции.

Периферическое зрение. Периферическое зрение. Определение периферического зрения. Значение периферического зрения. Понятие поля зрения. Нормальные границы поля зрения на белый цвет и на цвета (красный, синий, зеленый). Связь поля зрения с оптически деятельной частью сетчатки. Методы определения границ поля зрения: контрольный метод, периметрия (статическая и динамическая, количественная квантитативная). Основные виды нарушений полей зрения. Значение исследования поля зрения и центрального зрения для топической диагностики патологических процессов в различных отделах зрительного анализатора и головного мозга. Виды нарушения периферического зрения в зависимости от уровня поражения зри­тельного пути.

Физиологические скотомы (абсолютная – слепое пятно) и относительная. Патологические скотомы, их виды, причины, локализация. Методы определения скотом (кампиметрия, периметрия, сетка Амслера и ее модификации). Значение исследований периферического зрения при профессиональном отборе, военной и трудовой экспертизе.

Энтоптические феномены, их природа. Методика проведения и оценка результатов (механофосфен, аутоофтальмоскопия или феномен ретинального сосудистого дерева Пуркинье, фосфен просвечивания).

Цветовое зрение. Значение в жизни человека. Физиологические и морфологические основы цветоощущения, связь с колбочковым аппаратом. Условия для формирования нормального цветового зрения у ребенка. Цветовой спектр видимой части света. Характеристика цвета: тон, яркость, насыщенность. Теории цветоощущения (трихроматичность цветового зрения), создатели этих теорий (И. Ньютон, , Т. Юнг, Г. Гельмгольц). Современные исследования цветового зрения, работы , . Нормальная трихромазия. Расстройства цветоощущения врожденные и приобретенные. Количество цветоаномалов и цветослепых. Аномальная трихромазия. Дихромазии: протанопия, дейтеранопия, тританопия.

Методы исследования цветового зрения и его нарушений: пигментные методы (полихроматические таблицы и др.) и спектральные (аномалоскоп).

Принцип построения полихроматических таблиц, методика исследования, оценка результатов. Дифференциальный диагноз врожденных и приобретенных расстройств цветового зрения. Значение исследований цветового зрения при профессиональном отборе, врачебно-трудовой и военной экспертизе. Методы выявления диссимуляции.

Светоощущение (сумеречное зрение). Роль светоощущения в жизни человека. Определение, морфологические основы светоощущения (связь с палочковым аппаратом). Светоощущение как самая ранняя функция в процессе эволюции и тончайшая функция восприятия света. Порог раздражения и порог различения, их непостоянство. Факторы, вляющие на уровень световой чувствительности. Адаптация к свету и адаптация к темноте. Значение темновой адаптации. Методы исследования темновой адаптации. (Феномен Пуркинье, адаптометры , и др.) Кривые адаптации.

Двойственность зрения. Дневное, сумеречное, ночное зрение. Особенности сумеречного зрения (ахроматичность, периферический характер, изменения светлоты).

Гемералопия: врожденная и приобретенная.

Изменения темновой адаптации при различных видах гемералопии, связь с общим состоянием (влияние профессиональных вредностей, общих заболеваний, авитаминоза А и др.).  Значение исследования темновой адаптации при профессиональном отборе, трудовой и военной экспертизе.

Бинокулярное зрение. Определение, значение для жизни и трудовой деятельности человека. Монокулярное, одновременное и бинокулярное зрение. Анатомо-физиологические основы бинокулярного зрения. Сроки и этапы формирования бинокулярного зрения у ребенка. Условия бинокулярного зрения (острота зрения не ниже 0,4 , сочетанная работа глазодвигательных мышц, устойчивая фиксация, одинаковые размеры изображения на сетчатке и в коре головного мозга и др.). Понятие о корреспондирующих и диспаратных точках сетчатки, физиологическое двоение, мышечное чувство. Роль коры головного мозга в формировании бинокулярного (стереоскопического, глубинного, объемного) зрения, позволяющего видеть трехмерность пространства, расстояние и т. д. Причины нарушения бинокулярного зрения.

Компенсаторные механизмы для оценки расстояний глубины при монокулярном зрении (величина знакомых предметов, распределение света и тени, линейная воздушная перспектива, праллактическое смещение предметов при движении головы).

Методы определения бинокулярного зрения.

Исследование характера зрения (четырехточечный цветотест и др.). Пробы на наличие бинокулярного зрения (проба со спицами, с установочным движением, проба с «отверстием» в ладони, проба Грефе, стереоскоп, стереотест, синоптофор и др.). Лечение нарушений бинокулярного зрения. Профессиональный отбор, врачебно-трудовая и военная экспертиза при расстройствах бинокулярного зрения.

Патология сетчатки. Этиология и патогенез заболеваний сетчатки. Общая семиотика заболеваний сетчатки (субъективные жалобы, пигментация, ишемия, белые очаги, кровоизлияния, экссудация. изменения калибра сосудов сетчатки, хода и просвета сосудов, микроаневризмы, фигура звезды). Диагностика и принципы лечения дегенерации сетчатки (пигментная дистрофия, центральные дистрофии). Роль наследственного фактора. Прогноз. Диагностика и лечение непроходимости сосудов сетчатки. Диагностика  гипертонических  изменений  глазного дна. Диагностика изменений глазного дна при лейкозе, диабете, болезнях почек, детских инфекциях и др. общих болезнях. Диагностика и лечение отслойки сетчатки.

Патология зрительного нерва и проводящих путей. Этиология и патогенез заболеваний зрительного нерва.  Диагностика и лечение неврита зрительного нерва, ишемической оптиконейропатии. Диагностика застойного соска (диска) зрительного нерва. Прогноз. Диспансеризация. Диагностика и лечение атрофии зрительного нерва.

ОСОБЕННОСТИ ИЗУЧЕНИЯ БАЗОВЫХ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ:

Повторяется строение зрительного анализатора, имеющего три основных отдела - рецепторный, проводниковый и корковый, строение сетчатки, участие пигментного эпителия и сосудистой оболочки в акте зрения.

Человеческим глаз воспринимает свет с длиной волны 380-760 нм. Процесс зрительного акта, состоит из 4 этапов:

1. Формирование на сетчатке изображения с помощью оптических сред.

2. Трансформация световой энергии в нервные импульсы путем фотохимического процесса.

3. Проведение импульсов по зрительным путям к зрительным центрам коры головного мозга.

4. Превращение в корковых центрах импульсов в зрительное ощущение и восприятие.

В зависимости от освещенности наблюдается три разновидности функциональной способности глаза: дневное (фотопическое), сумеречное (мезопическое), ночное (скотопическое) зрение.

Студенты должны хорошо представлять функцию центрального зрения, характеризующегося высокой остротой зрения и цветовосприятием.

Острота зрения - способность глаза воспринимать раздельно точки, расположенные друг от друга на минимальном расстоянии.

Угол зрения - образован крайними точками рассматриваемого объекта и узловой точкой глаза. Острота зрения обратно пропорциональна углу зрения.

У большинства людей (физиологическая норма) - угол зрения составляет 1 мин. Он соответствует на сетчатке 0.004 мм, что равно диаметру одной колбочки.

Раздельное восприятие - при одной интактной колбочке между двумя возбужденными.

Детали оптотипов - 1 мин., весь оптотип - 5 мин. при определенном расстоянии для каждого оптотипа.

Формула Снеллена - visus = d/D, принцип построения таблицы Сивцева. Определение остроты зрения, в том числе меньшей 0.1, равной светоощущению с правильной, неправильной светопроекцией, нулю. Определение остроты зрения у детей, с помощью оптокинетического нистагма.

Определения остроты зрения субъективным путем. Начинают исследование со стекла +0.5 дптр. При гиперметрогии необходимо определить наибольшее по силе сферическое выпуклое стекло, с которым пациент дает наилучшее зрение, а при миопии - наименьшее минусовое стекло. Эти данные суммируются со стеклом, пресбиопических очков, определяемые по формуле: возраст - (минус) 30 лет. Такие очки легко комфортно переносятся, дают хорошее зрение.