Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области Вологодская областная клиническая больница
Лечение доброкачественного пароксизмального позицион-
ного головокружения (ДППГ)
(информационное письмо - 2015 год)
Определение. ДППГ—заболевание лабиринта, которое проявляется приступами вестибулярного головокружения, возникающими при изменении положения головы, например :
при перевороте в постели. ДППГ-наиболее частая причина периферического вестибулярного головокружения (около 20%).К примеру, в Германии ДППГ ежегодно страдает более одного миллиона человек, чаще болеют женщины. Вероятность развития заболевания в течении жизни составляет около 10%.
ДППГ было впервые описано Т. Адлером в 1897 г, затем более подробно - Р. Барани в 1921г.
Этиология и патогенез. В большинстве случаев (70-80%) не удаётся установить причину заболевания (идиопатическое ДППГ), в части случаев причиной заболевания становятся ЧМТ, лабиринтит, болезнь Меньера, операции на среднем ухе или ОРВИ.
Возникновение ДППГ объясняется образованием отолитов (кристаллов карбоната кальция) в купуле (купулолитиаз) или в каналах лабиринта (каналолитиаз).
Наиболее благоприятные условия для осаждения отолитовых частиц и формирования сгустка создаются во время сна, в период которого голова длительное время остаётся неподвижной. При перемещении головы (поворот в постели) сгусток смещается в плоскости поражённого канала, вызывая «поршневый эффект» и возбуждение купулы ампулярного
рецептора. Асимметрия поступления импульсов от вестибулярных рецепторов двух лабиринтов в ствол мозга вызывает развитие головокружения, нистагма и вегетативных реакций. Наиболее часто(60-90%) патологический процесс локализован в заднем полукружном
канале, реже в горизонтальном и переднем каналах.
Клиника. ДППГ проявляется внезапным приступом вестибулярного (системного) головокружения при изменении положения головы и тела. Чаще возникает утром после сна или ночью при перевороте в постели. Головокружение большой интенсивности продолжается
не более одной минуты и сопровождается горизонтальным или горизонтально-ротаторным нистагмом (медленная фаза нистагма направлена в сторону поражённого уха, а быстрая –в противоположную сторону. Окружающие предметы «вращаются» в направлении
быстрой фазы нистагма, т. е. в сторону здорового уха).
ДППГ может сопровождаться тошнотой и рвотой. Приступы ДППГ часто возникают при запрокидывании головы назад или её наклоне вниз.
При ДППГ нет нарушения слуха, шума, звона в ушах, очаговых неврологических знаков.
Диагноз. Основывается на анамнезе и клинической картине приступов(характерные приступы, провоцирующиеся изменением направления силы тяжести при изменении положения головы). Диагноз ДППГ подтверждается проведением позиционных тестов, среди ко-
торых наиболее популярна проба Дикса—Холлпайка. При проведении пробы пациентапереводят из положения сидя в положение лёжа на спине с головой, повёрнутой в боковомнаправлении на 45 градусов и разогнутой примерно на 20 градусов назад. Если при этом после короткого (несколько секунд) латентного периода развивается вестибулярное головокружение, сопровождаемое горизонтально-ротаторным нистагмом, продолжительнос-
тью 20-40 сек, пробу считают положительной.( если при проведении пробы головокружение и нистагм, как правило, вертикальный, направленный вниз, возникают сразу после перехода в горизонтальное положение, без латентного периода и продолжаются всё время пока больной лежит, то вероятно объёмное образование в задней черепной ямке (показана
МРТ головного мозга). При ДППГ метод МРТ не выявляет изменений, оъясняющих головокружение.
В настоящее время ДППГ мало известно врачам, что подтверждает эпидемиологическое исследование, проведённое в Германии в 2007 году. Правильный диагноз редко устанавливается при первом обращении к врачу, эффективное лечение, включающие освободительные маневры, получают только 10% пациентов.
Лечение. Основу лечения ДППГ составляют специальные упражнения и лечебные маневры. Назначается вестибулярная гимнастика Брандта-Дароффа, однако более эффективны освободительные приёмы, которые выполняются с помощью врача. Их эффективность достигает 95%. Обычно применяются два метода лечения, проводящихся в медицинском учреждении. Приёмы позволяют переместить отолиты из заднего канала в менеечувствительную область. Выполнение каждого приёма занимает около 15 минут.
Приём Семонта выполняется сидящим на кушетке пациентом, ноги которого свешены вниз. Врач поворачивает и фиксирует голову в горизонтальной плоскости на 45 градусов, в здоровую сторону. Затем укладывает его боком на поражённую сторону. В этом положе-
нии пациент находится, пока не закончится головокружение. Затем врач, продолжая фиксировать голову пациента в той же плоскости, укладывает его на другой бок через положение «сидя на кушетке», сохраняя положение головы в той же плоскости(лбом вниз)
Пациент находится в этой позиции до полного исчезновения головокружения, после чего, не меняя положения головы, пациента усаживают на кушетку. Фрагмент удаляется в резу-
льтате инерции, поэтому приём Семонта должен выполняться быстро.
Приём Эпли выполняется по чёткой траектории при относительно медленном переходеиз одного положения в другое. Из положения пациента сидя на кушетке с поворотом головы в сторону поражённого лабиринта, врач укладывает его па спину с запрокинутой назад головой на 45 градусов. Далее поворачивает фиксированную голову в противоположную сторону, в том же направлении на кушетке. После этого пациент укладывается на бок, а его голова поворачивается здоровым ухом вниз. Затем больной садится, его голова наклоняется и поворачивается в сторону поражённого лабиринта. Далее пациент возвращяется в исходное положение. Задержка в каждой из этих позиций около 30 сек. За сеанс обычно проводится 2-4 маневра, что обычно достаточно для полного купирования ДППГ.
При ДППГ, вызванным поражением горизонтального полукружного канала, эффективен приём Лемперта. Пациент из исходного положения, лёжа на спине, поворачивается вдольпродольной оси на 270 градусов в сторону здорового уха. Маневр может быть повторён.
Частота рецидивов ДППГ после выполнения этих лечебных приёмов составляет около 30% в течении одного года, и в некоторых случаях может потребоваться проведение повторного лечения.
Зав. неврологическим отделением,
главный внештатный специалист
департамента здравоохранения
