Лекция № 8.ОСОБЕННОСТИ ПОСТАНОВОК ЗУБОВ ПРИ
РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ПРИКУСА
Постановка зубов при прогении. Постановка зубов при прогнатии. Постановка зубов при ортогении. При смешанном соотношении челюстей.Постановка зубов при прогении.
При ортогнатии, встречающейся у нас чаще других видов окклюзии, зубы и альвеолярный отросток н/ч бывают наклонены в сторону дна полости рта, зубы же и альвеолярный отросток в/ч, наоборот, отклоненяются в сторону щёк и губ. После потери зубов и последующей атрофии альвеолярных отростков взаимное расположение челюстей нередко изменяется таким образом, что альвеолярный гребень н/ч оказывается впереди верхнего, в результате чего становится невозможным поставить зубы по правилам ортогнатии. Такое явление называют вторичной, или старческой, прогенией. Прогения может встретиться не только как результат старческой атрофии, но и как индивидуальная особенность, свойственная данному человеку.
Постановку зубов при прогении называют обратной. Её называют ещё перекрёстной, потому что верхние боковые правые зубы ставят на левой стороне протеза для н/ч и наоборот. Для достижения артикуляционного равновесия верхнюю зубную дугу укорачивают на два зуба (не ставят вторых премоляров на обеих сторонах).
Постановку зубов начинают так же, как и при ортогнатии (с верхнего протеза). Разница состоит в том, что компенсационные кривые при прогении менее выражены и, следовательно, расположение жевательных бугров по отношению к стеклу (горизонтальной плоскости) отличается от такового при ортогнатии, а именно: первый моляр касается стекла обоими передними буграми - щёчным и нёбным, а второй моляр - только переднещёчным бугром, остальные же бугры его приподняты (задние выше, чем передние). Вследствие слабой выраженности боковых компенсационных кривых язычные бугры нижних жевательных зубов приподнимаются выше щёчных и выше всех оказывается заднеязычный бугор второго моляра. Такая постановка зубов обеспечивает получение контактов с антогонистами при движениях н/ч.
В отношении выточек на жевательных поверхностях зубов при прогении надо указать на следующие особенности. На жевательной поверхности первых моляров верхнего протеза углубляют выемку между передними щёчными и язычным буграми, а на жевательной поверхности вторых 2 нижних моляров сошлифовывают задний скат заднеязычных бугров.
В тех случаях, когда прогения свойственна данному человеку, она не изменяет конфигураций его лица. Если же приходится ставить искусственные зубы по правилам прогении в результате старческой атрофии, то нередко такая постановка совершенно не гармонирует с чертами лица протезируемого. Тогда можно поставить фронтальные зубы в ортогнатическом или ортогеническом прикусе (за счёт расширения верхней зубной дуги и сужения нижней во фронтальной области), сохранив на боковых зубах обратную постановку. При этом в нижнем протезе вместо первых верхних премоляров надо поставить вторые нижние, чтобы сделать менее резким переход от фронтальных зубов к боковым.
Постановка зубов при прогнатии.Если альвеолярный край в/ч во фронтальной области резко выступает над нижним, приходится ставить зубы по правилам прогнатии. Следует отметить, что такая постановка очень невыгодна в косметическом отношении, а также менее эффективна и в функциональном. Поэтому иногда можно отступать в этих случаях от линии середины альвеолярного гребня и сдвигать верхние зубы несколько внутрь, а нижние-наружу, приближаясь таким образом к ортогнатической окклюзии. Это допустимо тогда, когда атрофия челюстей не слишком значительна и можно рассчитывать на стабилизацию протеза за счёт хороших анатомических условий.
Особенности постановки при прогнатии заключаются в том, что нижняя дуга сокращается на два зуба (по одному первому премоляру с каждой стороны), и таким образом режущие бугры нижних клыков располагаются между буграми верхних клыков и первых премоляров. В остальном постановка зубов не отличается от таковой при ортогнатии.
Постановка зубов при ортогении.Если альвеолярные гребни расположены друг над другом так, что межальвеолярные линии пересекают горизонтальную плоскость под прямым углом, то зубы надо ставить по правилам ортогении. Функциональная ценность такого протеза ниже, чем при ортогнатической окклюзии, так как приходится сошлифовывать бугры. Поэтому при наличии благоприятных анатомических условий допустимо и в этих случаях несколько отступать от вершины альвеолярного гребня, расширяя верхнюю зубную дугу. Особенности постановки заключаются в том, что фронтальное перекрытие отсутствует. Режущие края нижних фронтальных зубов несколько сошлифовывают с губной стороны, создавая на них площадку для смыкания с режущими краями верхних фронтальных зубов.
На жевательных поверхностях нижних моляров расширяют бороздки между щёчными буграми за счёт их сошлифовки. Остальные выточки делают так же, как при ортогнатии, так что весь ход работы не отличается от описанного выше.
При смешанном соотношении челюстей.Встречается иногда такое положение, когда вследствие неравномерной атрофии альвеолярный гребень в/ч на одной стороне выступает над нижним, а на другой - наоборот, или в области фронтальных зубов верхний альвеолярный гребень выступает над нижним, а в области боковых зубов — наоборот и т. д. Тогда приходяится прибегать к комбинированной или смешанной постановке. Примером может служить упомянутый выше случай, когда при обратной постановке фронтальные зубы ставят по правилам ортогнатии.
Можно перейти на смешанную постановку, начиная с моляров, или поставить зубы в разной окклюзии на правой и левой стороне. При таких комбинированных постановках руководствуются правилами, описанными для каждой из них в отдельности, проверяя в артикуляторе наличие контактов при всех движениях.
б. Пришлифовка зубов в артикуляторе.
Жевательные поверхности фабричных искусственных зубов не всегда отвечают функциональным требованиям, так как они не обеспечивают множественных артикуляционных контактов при жевательных движениях н/ч. для того чтобы достичь этого, выработал правила пришлифовки жевательных поверхностей зубов анатомической формы, т. е. установил определённый стандарт. Выточки делают на жевательных поверхностях премоляров и моляров раньше верхних, а затем нижних, т. е. по ходу постановки.
У первого премоляра сглаживают задний скат щёчного бугра, у второго премоляра снимают выпуклости с обоих скатов щёчного бугра. У первого моляра вышлифовывают углубление на переднем скате переднещёчного бугра и, кроме того, делают выемку на валике, соединяющем заднещёчный бугор с переднеязычным. На жевательной поверхности второго моляра сошлифовывают передний скат переднещёчного бугра.
На нижних зубах пришлифовку начинают со второго премоляра, создавая на заднем скате язычного бугра место для нёбного бугра верхнего второго премоляра. У обоих нижних моляров делают выемки на задних скатах заднеязычных бугров (для передненёбного бугра первого моляра и нёбного бугра второго моляра) и углубляют бороздки между первыми и вторыми щёчными буграми.
Окончательная пришлифовка в артикуляторе жевательных поверхностей зубов делается для того, чтобы облегчить их взаимное скольжение во время функции. Не надо расчитывать на то, что пришлифовкой можно устранить грубые неточности, допущенные при постановке зубов. Напротив, если оставлен какой-либо резко выраженный бугор, препятствующий плавному скольжению зубов, то во время пришлифовки вместо количества множественных контактов увеличится количество просветов между зубами антагонистами.
Пришлифовывать зубы в артикуляторе можно до вулканизации или полимеризации протезов или после неё. Если решено сделать это до вулканизации, то поступают следующим образом. После проверки центральной окклюзии и окончательной моделировки воскового базиса покрывают все зубы с вестибулярной стороны гипсом так, чтобы образовался гипсовый валик (ложе), удерживающий зубы на месте. Жевательные поверхности и режущие края зубов остаются свободными от гипса.
На зубы наносят слой карборундового порошка, смешанного с вазелиновым маслом, и воспроизводят в артикуляторе жевательные движения в указанных ранее переделах до встерчи одноимённых бугров на рабочей стороне при боковых движениях челюсти и режущих краёв фронтальных зубов при выдвижении челюсти вперёд. Вертикальный штифт артикулятора, который во время постановки был выдвинут из втулки на 0,5мм, снова устанавливают в правильном положении и продолжают пришлифовку до тех пор, пока конец штифта не начнёт скользить по резцовой площадке (обычно для этого требуется 5-10 минут).
Для пришлифовки зубов на готовых протезах надо вновь установить протезы в артикуляторе в таком положении, в каком они находились на моделях. С этой целью, окончив постановку зубов, удаляют из артикулятора нижнюю модель и наливают на нижнюю рамку такое количество гипса, какое требуется для того, чтобы на нём получился отпечаток жевательных поверхностей и режущих краёв зубов верхнего протеза. Это гипсовое ложе сохраняют до окончательной отделки протезов; с помощью ложа верхний протез устанавливают в артикуляторе и закрепляют его жидким гипсом. Удалив ложе, присоединяют к верхнему протезу нижний и, скрепив их вместе воском, загипсовывают в артикуляторе. Для пришлифовки зубов в готовых протезах удерживающие гипсовые валики не нужны.
ТРЕУГОЛЬНИК ПАУНДА
На передней поверхности восходящей ветви между гребнями, к которым прикрепляются волокна височной мышцы, непосредственно сзади нижнего зуба мудрости, имеется треугольной формы площадка. В пределах позадимолярного треугольника и кпереди от него после потери последнего моляра располагается так называемый слизистый нижнечелюстной бугорок. Дно ретромолярной зоны соответственно позадимолярному бугорку представляет собой компактную костную пластинку толщиной до 8 мм., устойчивую к атрофическим процессам. По этой причине ретромолярный бугорок может быть использован как относительно постоянный анатомический ориентир. Указывает, что уровень окклюзионной плоскости в дистальных отделах располагается на 2-4мм. выше слизистого бугорка. Измерения и сопоставления, сделанные на моделях и челюстях людей, имеющих все зубы, позволили установить некоторые анатомотопографические закономерности, которые могут быть использованы при постановке искусственных зубов:
челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолрного треугольника, находится в одной плоскости со щёчной поверхностью третьих моляров н/ч; линия, проведённая между дистальной поверхностью клыка и серединой верхнего полюса слизистого бугорка, соответствует вершине альвеолярного отростка н/ч. две линии, проведённые из точки, соответствующей медиальному краю клыка, к щёчной и язычной поверхностям ретромолярного бугорка, образуют треугольник, в пределах которого располагаются жевательные зубы.Треугольник, известный в литературе под названием «треугольник Паунда», может быть использован при их постановке для определения щечно-язычного положения боковых зубов в тех случаях, когда альвеолярный отросток значительно или полностью атрофирован.
Постановка искусственных зубов с использованием относительно стабильных анатомических ориентиров отражает индивидуальные особенности зубо-челюстной системы лишь морфологического характера. По этой причине анатомическую постановку зубов следует дополнять функциональными методами оформления зубных рядов. К ним относятся специальные фонетические пробы и др
