C - 01: IgA-нефропатия

Эффективность глюкокортикостероидов при IgA-нефропатии: отдаленные результаты рандомизированного контролируемого исследования

Claudio Pozzi*, Simeone Andrulli*, Lucia Del Vecchio*, Patrizia Melis†, Giovanni B. ogazzi‡, Paolo Altieri†, Claudio Ponticelli‡ and Francesco Locatelli*+

Сведения о принадлежности авторов

*Department of Nephrology and Dialysis, A. Manzoni Hospital, Lecco, Italy; †Department of Nephrology, G. Brotzu Hospital, Cagliari, Italy; and ‡Department of Nephrology, IRCCS, Maggiore Hospital, Milan, Italy

Корреспонденцию направлять: Prof. Dr. Claudio Pozzi, Department of Nephrology and Dialysis, Ospedale Alessandro Manzoni, Via dell’Eremo 9, 23900 Lecco, Italy. Тел: +39-0341-489861; Факс: +39-0341-489860.

Журнал: JASN

Год: 2004 / Месяц: Январь

Том: 15

Стр.: 157-163

РЕЗЮМЕ

Протеинурия играет ведущую роль в прогрессировании IgA-нефропатии (ИГАН). Проведенные ранее контролируемые исследования показали эффективность глюкокортикостероидов (ГКС) в отношении снижения протеинурии и сохранения функции почек у больных ИГАН. Целью данного исследования было оценить отдаленную эффективность ГКС при ИГАН, проанализировать изменения протеинурии в течение периода наблюдения (исходя из предположения о том, что степень снижения протеинурии может влиять на исход ИГАН) и изучить, как гистологическая оценка может повлиять на ответ на терапию ГКС. Был проведен вторичный анализ результатов многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования с участием 86 взрослых пациентов с ИГАН, которые получали поддерживающую терапию или метилпреднизолон в/в в сочетании с приемом преднизолона (ПЗ) внутрь в течение 6 месяцев. 10-летняя почечная выживаемость была статистически значимо выше в группе терапии ГКС по сравнению с контрольной группой (97% против 53%; лог-ранговый критерий р = 0,0003). У 72 пациентов, не достигших конечной точки (удвоения исходного уровня креатинина), медиана уровня протеинурии статистически значимо снизилась (1,9 г/сут исходно, 1,1 г/сут через 6 мес. и 0,6 г/сут в конце периода наблюдения, медиана которого составила 7 лет). У 14 больных, у которых наблюдалось прогрессирование заболевания, медиана уровня протеинурии возросла с 1,7 г/сут исходно до 2,0 г/сут через 6 мес. и до 3,3 г/сут в конце наблюдения (медиана 5 лет). ГКС были эффективны в каждом гистологическом классе. По данным многофакторного регрессионного анализа Кокса, помимо ГКС, независимыми предикторами положительного исхода были низкий исходный гистологический балл, снижение протеинурии через 6 мес. и отсутствие нарастания протеинурии за время наблюдения. ГКС статистически значимо уменьшали протеинурию и препятствовали снижению функции почек при ИГАН. Гистологическая картина и протеинурия в раннем и позднем периоде наблюдения улучшали прогнозирование исхода, но вне модели сохранялась значительная вариабельность.

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?

Адрес электронной почты: c. *****@***lecco. it

КОММЕНТАРИИ

Исход ИГАН крайне вариабелен: ТПН через 10 лет наступает в 5-25% случаев, а через 20 лет –  в 25-50% случаев. Идентификация факторов, влияющих на прогрессирование заболевания, крайне важна, особенно, если они могут быть модифицированы на фоне лечения. Среди клинических и лабораторных показателей, характеризующих заболевание, было обнаружено, что персистирующая и выраженная протеинурия является наиболее значимым предиктором неблагоприятного исхода, и что ее снижение коррелирует с лучшей функцией почек.

Ранее авторы опубликовали результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования, целью которого было сравнить эффекты 6-месячного курса ГКС с поддерживающей терапией. 86 соответствующих критериям включения взрослых пациентов с морфологически подтвержденной ИГАН, протеинурией от 1 до 3,5 г/сут и уровнем креатинина в крови ≤ 1,5 мг/дл были рандомизированы на терапию ГКС (n = 43) или поддерживающую терапию (n = 43). Больные в группе ГКС получали по 1 г метилпреднизолона в/в 3 дня подряд в начале терапии и затем через 2 и 4 месяца; кроме того, они принимали преднизолон (ПЗ) внутрь в дозе 0,5 мг/кг ежедневно в течение 6 мес. В контрольной группе пациенты получали только поддерживающую терапию. Всем больным в обеих группах при наличии показаний назначались диуретики, антигипертензивные препараты (в том числе ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [АПФ] или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и антитромбоцитарные препараты.

Через 5 лет риск удвоения креатинина в крови был статистически значимо ниже у леченных больных, у которых отмечалось статистически значимое снижение среднего уровня протеинурии через 1 год, сохранявшееся на протяжении всего наблюдения. В контрольной группе уровень протеинурии не изменялся.

Авторы представили результаты 10-летнего наблюдения, касающиеся отдаленной почечной выживаемости, влияния гистологической оценки на ответ на терапию ГКС и динамики уровня протеинурии за время наблюдения.

10-летняя почечная выживаемость была статистически значимо выше в группе терапии ГКС по сравнению с контрольной группой (97% против 53%; лог-ранговый критерий р = 0,0003; относительный риск [ОР] 0,06; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,01-0,44; р = 0,006).

Многофакторный регрессионный анализ Кокса показал, что помимо ГКС (ОР, 0,09; 95% ДИ, 0,01-0,80; P = 0,031), независимыми предикторами благоприятного исхода являются низкое исходное значение общей гистологической оценки (ОР 1,22 для увеличения на один пункт; 95% ДИ 1,03-1,44; P = 0,022), снижение уровня протеинурии через 6 мес. (ОР 0,58; 95% ДИ 0,30-0,91; P = 0,016) и отсутствие нарастания протеинурии за время наблюдения (ОР 0,09; 95% ДИ 0,01-0,80; P = 0,031).

За время наблюдения протеинурия статистически значимо снизилась только у 72 больных, у которых заболевание не прогрессировало: до 1,1 г/сут (интерквартильная широта 0,7-1,7 г/сут) через 6 мес. и до 0,6 г/сут (интерквартильная широта 0,3-1,2 г/сут) к концу наблюдения, медиана которого составила 7 лет (интерквартильная широта 5-10 лет).

Таким образом, предложенная схема терапии ГКС в течение 6 мес. оказалась безопасной и способной снизить уровень протеинурии и стабилизировать функцию почек на протяжении длительного времени. Динамика протеинурии в течение наблюдения, очевидно, является важным прогностическим фактором. Гистологические характеристики биоптата почки не следует рассматривать в качестве критерия отказа от лечения.

Жак ШАНАР (Jacques CHANARD)

Профессор нефрологии