Методические материалы к практическому занятию № 1 для мед. фак-та на тему:
"Человек как источник инфекции и мероприятия по его обеззараживанию. Эпидемическое значение животных. Основы дератизации и ветеринарные мероприятия в очагах зоонозних инфекций".
Основные эпидемиологические понятия.
Эпидемиология - наука об эпидемическом процессе, которая изучает причины возникновения и распространение инфекционных болезней с целью борьбы с этими болезнями и их профилактики.
Основной объект исследования эпидемиологии - эпидемический процесс.
Эпидемический процесс - беспрерывный процесс взаимодействия возбудителя-паразита и организма человека на популяционному уровне, который за определенных социальных и естественных условий сопровождается распространением инфекционных заболеваний или бессимптомных форм инфекции.
Возникновение и непрерывность эпидемического процесса обуславливается наличием и взаимодействием трех обязательных для этого движущих сил: 1) источника возбудителя инфекции - 2) механизма передачи возбудивосприимчивых к определенной инфекционной болезни людей.
1) Источник возбудителя - по : объект, который является местом естественного пребывания и размножения возбудителя. Учитывая источник инфекционные болезни разделяют следующим образом:
Источника возбудителей | Возбудители | Инфекционные болезни |
люди | облигатные паразиты | антропонозы |
животные | облигатные паразиты | зоонозы |
объекты окружающей среды | микроорганизмы-сапрофиты | сапронозы |
2) Механизм передачи - состоит из таких последовательных этапов: выделение возбудителя из зараженного организма > пребывание возбудителя в окружающей среде > проникновение возбудителя в новый организм. Примечание: при сапронозах первый этап отсутствует. Механизм передачи зависит от локализации возбудителей в организме.
3) Восприимчивый организм. Восприимчивость - видовая способность организма реагировать на инфицирование развитием болезни или носительства.
Вместе с тем, люди имеют и видовую невосприимчивость (резистентность) к ряду инфекционных болезней животных.
Больной человек и носитель как источники возбудителей инфекционных болезней
Больной человек имеет клинико-патогенетические особенности, которые обуславливают его эпидемическую опасность:
- больной как источник возбудителей инфекции является при всех антропонозах, хотя при отдельных (дифтерия, полиомиелит, менингококковая инфекция и т. п.) источником возбудителя преимущественно является носитель;
- больной человек способная выделять возбудителя в окружающую среду в большом количестве и с значительной частотой, чему оказывают содействие клинические проявления болезни (дисфункция кишечного тракта, насморк, кашель, чиханье);
- эпидемическая опасность больного в разные периоды болезни неодинаковая.
В течение большинства инфекционных заболеваний выделяют периоды, которые отличаются как в клиническом, так и в эпидемиологическом отношении:
1. Инкубационный период (от момента заражения до появления первых признаков болезни).
2. Продромальный период.
3. Период клинических проявлений.
4. Период выздоровления (реконвалесценции).
На протяжении инкубационного периода, который есть при всех инфекционных болезнях, возбудитель размножается в месте его специфической локализации в тканях организма человека, но без выделения в окружающую среду. Поэтому зараженный человек, который находится в инкубационном периоде, как правило, не составляет эпидемической опасности для окружающих, за исключением отдельных инфекций (ВГА, сыпной тиф, корь, краснуха).
Продромальный период, то есть период от инкубации до проявления типичных клинических признаков, наблюдается лишь при отдельных инфекционных болезнях (катаральный период при кори и коклюше, преджелтушный период - при вирусных гепатитах), но эпидемиологическое значение его довольно большое. Специфические симптомы болезни в этом периоде еще отсутствуют, что затрудняет диагностику, а это, в свою очередь, не разрешает своевременно осуществить противоэпидемические мероприятия (изоляция больного).
Период клинических проявлений в эпидемиологическом отношении есть в особенности опасным, поскольку на протяжении этого периода, благодаря выраженности клинических признаков, в окружающую среду выделяется чрезвычайно большое количество возбудителей. Тем не менее в настоящее время, как правило, уже установлено диагноз и проводятся соответствующие мероприятия по обезвреживанию больного как источника возбудителей инфекции.
Период реконвалесценции характеризуется постепенным угасанием клинических проявлений, но выздоровление больного не всегда сопровождается увольнением его от возбудителей. При ряде инфекционных болезней (корь, коклюш, ветреная оспа, ВГА) эти два процесса совпадают или увольнение организма от возбудителя наступает даже прежде выздоровления. При некоторых заболеваниях (брюшной тиф, сальмонеллезы, дифтерия, менингококковая инфекция и т. п.) после клинического выздоровления формируется реконвалесцентное Носительство возбудителей. Это требует проведение лабораторного обследования реконвалесцентов (при отдельных инфекциях) с последующим диспансерным наблюдением за ними на протяжении сроков, предусмотренных специальными инструкциями. При некоторых инфекциях носительство у части переболевших имеет хронический характер и возможно на протяжении всей жизни (брюшной тиф, ВГВ).
Во время оценивания роли больного как источника возбудителей инфекции большое значение имеет форма, тяжесть и продолжительность периодов болезни.
Форма болезни может быть типичной или атипичной. Атипичность клинической картины проявляется в степени выраженности симптомов болезни. Большую эпидемическую опасность составляют больные с легким клиническим ходом, который связан с трудностью их выявления и диагностики.
За продолжительностью клинического течения различают острые и хронические инфекционные болезни. Наибольшую эпидемическую опасность составляют инфекционные болезни с острым ходом, так как при клиническом проявлении этих инфекций возбудитель выделяется постоянно и в значительном количестве.
Для хронических инфекционных болезней характерно носительство возбудителей на протяжении продолжительного времени, иногда вся жизнь. Наибольшее эпидемическое значение имеет период обострения хронического течения болезни, когда выделение возбудителя значительно увеличивается (туберкулез).
Поэтому большое значение имеет быстрая и правильная оценка врачом эпидемической опасности больного, что определяется необходимостью проведения неотложных противоэпидемических мероприятий в очаге.
К мероприятиям, направленных на обезвреживание больного как источника возбудителей инфекции, относят: раннее выявление больного, раннее установление диагноза, изоляцию, этиотропное лечение, лабораторный контроль при выписке из стационара, диспансерное наблюдение в поликлинике (табл. 1).
Выявление инфекционных больных в большинстве случаев осуществляется в поликлинике ли в домашних условиях, если больной обращается к врачу за медпомощью (пассивное выявление). В таких случаях сроки изоляции и госпитализации больных нередко бывают запоздалыми в связи с несвоевременным обращением больных за медпомощью.
Более рациональным является активное выявление инфекционных больных, которое осуществляется при профилактических обзорах определенных групп населения, в очагах и при эпидемическом распространении отдельных инфекционных болезней, в частности в особенности опасных инфекций.
Диагноз болезни устанавливается с использованием клинического, эпидемиологического и лабораторного методов. Значение лабораторного метода возросло в связи с трудностью клинической диагностики многих инфекционных болезней, учитывая их ход в современных условиях (легкие и атипичные формы). Например, лабораторное обследование больных на ангины и другую лор-патологию как подозрительную относительно дифтерии, лабораторное обследование с диагностической целью.
Ранняя диагностика инфекционных заболеваний дает возможность своевременно провести такое важное противоэпидемическое мероприятие, как изоляция источника возбудителей инфекции, которая осуществляется в домашних условиях и в инфекционных стационарах (госпитализация).
Изоляция дома применяется относительно больных теми инфекциями, которые характеризуются относительно легким клиническим ходом (грипп, корь, коклюш, ветреная оспа, эпидемический паротит, шигеллезы и прочие). Госпитализируют больных на эти инфекционные болезни только тогда, если есть клинические (тяжелый ход, осложнение) и эпидемические (проживание в общежития, пребывание в закрытом детском дошкольном учреждении) показание. При всех других острых инфекционных болезнях изоляция дома применяется как временное мероприятие к установлению диагноза, но не большее чем на трех дни. При изоляции инфекционного больного дома обеспечивается соответствующий противоэпидемический режим, чтобы сделать невозможного заражения лиц, которые общаются с больной. Контроль за соблюдением противоэпидемического режима осуществляет территориальное лечебное учреждение и эпидемиологический отдел районной СЕС.
Таблица 1. Противоэпидемические мероприятия по отношению к инфекционному больному и носителю
| Больной | Носитель |
1 | Выявление (активное и пассивное) | Выявление (обследования плановые и по эпидемическим показаниям) |
2 | Ранняя диагностика (клиническая, эпидемиологическая, лабораторная) | Изоляция в стационаре или в домашних условиях (по эпидемическим показаниям) |
3 | Изоляция. В инфекционном стационаре (индивидуальная или по нозологическм формам); в домашних условиях (по клиническим и эпидемическим показаниям) | Санация |
4 | Етиотропное лечение | Лабораторный контроль после санации |
5 | Лабораторный контроль при выписки из стационара или после окончания лечения в домашних условиях | Лабораторный контроль для допуска на работу декретированных контингентов |
6 | Диспансерное наблюдение после выписки с стационара в кабинете инфекционных заболеваний (КИЗ) поликлиники | Перевод на другую работу, которая не связанна с эпидемической опасностью (для тех, кто после санации продолжает выделять возбудитель) |
7 | Лабораторный контроль для допуска на работу после перенесенной болезни декретированных контингентов | Диспансерное наблюдение на протяжении периода носительства (в КИЗ) |
8 | Завершающий лабораторный контроль при снятии с диспансерного учета | Завершающий лабораторный контроль при снятии с диспансерного учета |
Наиболее эффективной формой изоляции инфекционных больных является госпитализация. Для отдельных инфекционных болезней она является обязательной. К таким относятся холера, чума, брюшной тиф, дифтерия, полиомиелит, менингококковая инфекция, ВГА и ВГВ, болезнь Бриля, лептоспироз, ботулизм, малярия, сибирская язва, столбняк, СПИД и др. Транспортирование инфекционных больных в стационар проводят специальным транспортом, который после этого подвергают дезинфекции. В приемном отделении инфекционной больницы производят санитарную обработку и решают вопрос относительно формы изоляции больного в стационаре. Различают такие формы изоляции больного в инфекционном стационаре:
1. Общие палаты.
2. Боксовые палаты:
а) открытый бокс - палата, разделенная перегородками, которые не получают потолка;
б) закрытый бокс - палата, разделенная сплошными перегородками.
3. Боксы системы Мельцера с изолированным внешним входом (он же и выход), тамбуром, санпропускником и санузлом.
Для предотвращения внутрибольничным заражениям необходимо строго соблюдать порядок госпитализации больных в инфекционный стационар.
В бокс системы Мельцера госпитализируют:
- больных на карантинные инфекции и при подозрении на них (холера, чума и прочие);
- больных с подозрением на инфекцию дыхательных путей или больных с невыясненным эпидемиологическим анамнезом;
- больных на инфекции, которые редко встречаются, или с подозрением на них.
В палате с закрытыми боксами госпитализируют больных с однородной инфекцией с капельным механизмом передачи, у палаты с открытыми боксами - больных с другими инфекциями. Все приведенные выше формы изоляции в особенности необходимые в х детских инфекционных больницах (отделениях), где через концентрацию больных на инфекции с капельным механизмом передачи существует большая вероятность внутрибольничного распространения возбудителей инфекции. Поэтому за нормативами предполагается отвод не менее 25% кроватного фонда детской инфекционной больницы под боксы.
Лечение инфекционных больных должно быть направлено не только на восстановление здоровья человека (терапевтическая цель), а и на увольнение организма от патогенных микроорганизмов, то есть на обезвреживание источника возбудителей инфекции (противоэпидемическая цель). Поэтому лечение инфекционного больного должно быть этиотропным и начинаться как можно раньше.
После выздоровления больного проводится лабораторный контроль для проверки увольнения организма от возбудителей. Особое внимание уделяют переболевшим, которые относятся к декретированным группам населения (работники пищевых предприятий, детских дошкольных учреждений и т. п.), которым обязательно проводят бактериологический контроль перед допуском к работе.
За лицами переболевшими брюшным тифом и паратифами, холерой шигеллезами, сальмонеллезами, вирусными гепатитами А и В, устанавливается диспансерное наблюдение в КИЗ на разные сроки (в зависимости от перенесенной инфекции) - от одного месяца (шигеллезы) до двух лет (брюшной тиф). Это наблюдение предусматривает амбулаторное обследование больного врачом-инфекционистом КОЗ и периодическое лабораторное исследование, последнее из которых проводится перед снятием из диспансерного учета.
Носитель - это практически здоровый человек, в организме которого находится возбудитель инфекционной болезни, периодически выделяющийся в окружающую среду. Носительство присуще всем инфекционным болезням, но эпидемиологическое значение его при разных болезнях неодинаковое. При некоторых инфекционных заболеваниях эпидемический процесс поддерживается в основном за счет носительства (дифтерия, полиомиелит, менингококковая инфекция, брюшной тиф и т. п.).
Носительство, как правило, характерно для болезней с полиморфным клиническим течением. Эпидемическая опасность носителя определяется условиями его жизни и характером работы, а также тем, что носители ведут активный образ жизни и выявление их возможное лишь лабораторными методами. Подавляющее большинство носителей не обнаруживается и не регистрируется. За характером формирования носители делятся на три категории: реконвалесцентные, иммунные и "здоровые" (табл. 2).
Реконвалесцентное носительство (после перенесенного заболевания) условно делится на острое и хроническое. Острым принят считать такое носительство, при котором после перенесенной болезни пребывание возбудителя в организме не превышает 3-х месяцев, хроническим - большее трех месяцев.
К категории иммунных носителей относятся лица, у которых иммунитет выработался вследствие перенесенной инфекции. Поэтому, если возбудитель попадает в их организм, повторно они не болеют, но становятся на непродолжительное время (1-3 нед) носителями. Иммунными носителями в случае заражения становятся также привитые лица. Такое носительство возбудителя известно при дифтерии, полиомиелите и длится 1-3 недели.
Отдельную группу составляют "здоровые" носители - лица, которые раньше не болели соответствующим заболеванием и которым не проводили прививок против него. К этой группе относятся носители возбудителей тех инфекций, каким присущая выраженная полиморфность клинического течения - от тяжелых к легчайшим ("амбулаторным") клиническим формам. При условии заражения клинически выраженными формами таких инфекций болеют далеко не все люди, а большинство из них приобретает иммунитет в результате перенесения инфекции без видимых клинических проявлений, то есть в форме "здорового" носительства, которое является кратковременным (1-3 нед).
С эпидемиологической точки зрения наиболее опасным источником возбудителей инфекции есть больной человек. Вместе с тем в конкретных условиях распространения соответствующей инфекционной болезни, сравнивая эпидемическую опасность больных и носителей, надо учитывать такие критерии:
- соотношение количества больных и носителей;
- активность источника возбудителей (изоляция больного или активный образ жизни носителя);
- продолжительность заразного периода;
- интенсивность выделения возбудителя;
- отсутствие у носителя клинических проявлений болезни;
- трудность диагностики (носитель не обращается за медпомощью и обнаруживается лишь лабораторными методами);
- социальная значимость носителя.
Таблица 2. Категории носителей возбудителей инфекционных болезней
Носители | ||||
Реконвалесцентные | Иммунные | "Здоровые" | ||
Острые | Хронические | Кратковременные | Кратковременные | |
До трех месяцев после болезни | Более трех месяцев после болезни | Переболевшие | Привитые | Не переболевшие в прошлом и не привитые |
дифтерия, скарлатина, менінгококова инфекция, полиомиелит, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, холера, шигельози, ВГВ, малярия | брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, ВГВ, малярия | дифтерия, скарлатина, менінгококова инфекция, полиомиелит, холера, брюшной тиф | дифтерия, полиомиелит | дифтерия, скарлатина, менінгококова инфекция, полиомиелит, холера, шигельози сальмонеллезы, ВГА, ВГВ |
При сравнении больных и носителей основным источником возбудителя, который обуславливает распространенность инфекционной болезни, являются носители. В частности, при менингококковой инфекции, дифтерии, полиомиелите, холере, шигеллезах и других инфекциях на одного больного приходится несколько десятков и сотен носителей.
Мероприятия по борьбе с носителями (см. табл. 1) состоят из выявления носителей, в отдельных случаях - их изоляции, санации, отстранении от работы, где они представляют эпидемическую опасность, лабораторном обследовании и диспансерном наблюдении.
Носителей выявляют путем лабораторного обследования соответствующих контингентов населения, проводимое в плановом порядке и по эпидемическим показаниям.
Планово на носительство возбудителей кишечных инфекций обследуют лиц, которые переболели этими инфекциями, а также перед выписыванием из стационара и на протяжении всего диспансерного наблюдения.
Работников пищевых предприятий и тех, кто к ним приравнивается, планово обследуют на кишечную группу инфекций и носительство патогенного стафилококка во время предварительного медицинского осмотра (при приеме на работу), а в дальнейшем один раз на шесть месяцев на стафилококк и один раз в год на кишечную группу.
Наиболее достоверным методом подтверждения носительства возбудителя является выделение чистой культуры определенного микроорганизма.
По эпидемическим показаниям в очагах бактериальных кишечных инфекций, а также бактериальных инфекций дыхательных путей на носительство обследуют здоровых людей, которые общалось с больными. Носители, выявленные при плановом обследовании или по эпидемическим показаниям, подлежат санации, которая проводится в стационаре или в домашних условиях. После санации они обследуются лабораторно для контроля на наличие возбудителя.
Эпидемиологическое значение животных. Основы дератизации
Инфекционные болезни теплокровных животных, к которым восприимчивы люди, называют зоонозами, а распространение заболеваемости среди животных - эпизоотией, епизоотическим процессом. Больше половины всех инфекционных болезней, которыми болеет человек, относятся к зоонозам. Источником возбудителей зоонозних инфекций для людей являются многие виды разных животных.
Среди домашних животных - это крупный и малый рогатый скот (бруцеллез, сальмонеллез, лептоспироз, ящур, сибирская язва, газовая гангрена, ботулизм, столбняк); свиньи (бруцеллез, сибирская, лептоспироз, сальмонеллез, трихинеллез, ерсиниоз); лошади, ишаки, мулы (сап, чесотка, лептоспироз); собаки и кошки (бешенство, токсоплазмоз, лептоспироз, кампилобактериоз, дерматомикозы, некоторые гельминтозы); птицы (орнитоз, сальмонеллез, японский энцефалит, листериоз).
Большое эпидемиологическое значение имеют грызуны, которые являются источником возбудителей для человека более чем 40 инфекционных болезней (чума, туляремия, геморрагические лихорадки, клещевой и японский энцефалиты, лептоспироз, риккетсиозы, ерсиниозы, спирохетозы и прочие).
На основе экологических особенностей грызунов делят на синантропные, полусинантропные и дикие.
Синантропные грызуны живут в жилье человека, подсобных помещениях и зданиях на территории населенных пунктов. Типичные представители этой группы - серые (рыжие) и черные крысы, домашняя мышь.
Полусинантропные грызуны живут рядом с населенными пунктами, на территории, освоенной человеком. К ним относят водную полевку (водную крысу), ондатру, обычную полевку.
К диким грызунам относятся виды, которые живут на территории вне населенных пунктов, не освоенной человеком. Среди диких грызунов важное эпидемиологическое значение имеют сурок, суслик, песчанка, полевая мышь, лесная мышь, лесная полевка, хомяк, бурундук.
Важнейшими в эпидемиологическом отношении, в соответствии с биологической классификацией грызунов, являются виды грызунов, которые принадлежат к семейству мышиных, беличьих, хомячьих, тушканчиков и зайцеподобных.
Способы заражения человека от животных:
- уход за животными - через инфицированные выделения больных животных и загрязненные ними предметы, при оказании ветеринарной помощи больным животным туляремия, сибирская язва, бруцеллез);
- питье воды и употребление пищи, загрязненных выделениями животных (туляремия, лептоспироз, сибирская язва);
- купание в водохранилищах, загрязненных выделениями животных (лептоспироз);
- укусы животными, которые больные на бешенство, содоку (болезнь укуса крыс);
- забой больных животных, снятие кожи, разделка животных при наличии повреждения на руках (чума, туляремия, сибирская язва);
- обработка продуктов животного происхождения - кожа, щетина, мех (сибирская язва, туляремия);
- использование в пищу мяса и молока больных животных в сыром и полусыром виде (туберкулез, бруцеллез, ящур, сальмонеллез, трихинеллез);
- перенесение возбудителей инфекции кровососными членистоногими, которые могут нападать на человека (чума, туляремия, клещевй и японский энцефалиты, лейшманиоз, желтая лихорадка).
Передача возбудителей зоонозних инфекций от человека к человеку происходит очень редко (легочная форма чумы). При подавляющем большинстве этих инфекций она совсем невозможная. Это связано с тем, что среди людей отсутствует механизм передачи возбудителей зоонозних инфекций, которым они распространяются среди животных.
Основы дератизации и ветеринарные мероприятия в очагах зоонозних инфекций.
Вопросами борьбы с инфекционными болезнями животных занимается ветеринарная служба, которая проводит соответствующие санитарно-ветеринарные мероприятия: выявление больных животных, изоляцию (бруцеллез) и в случае необходимости их лечения и уничтожения при отдельных зоонозах (сибирская язва, бешенство, сап и т. п.).
Борьбу с грызунами проводят отделы (отделение) профилактической дезинфекции, которые являются структурным подразделом дезинфекционных станций или дезинфекционных отделов санитарно-эпидемиологических станций (в сельской местности).
Комплекс мероприятий, направленных на борьбу с грызунами, которые имеют эпидемиологическое значение или создают экономические убытки, называют дератизацией.
Борьба с грызунами осуществляется в двух направлениях (виды дератизации):
1. Профилактические мероприятия (санитарно-гигиенические, санитарно-технические и агротехнические).
2. Истребительные мероприятия, которые проводятся с использованием химических, механических и биологических методов.
Профилактические мероприятия предусматривают создание таких условий, из-за которых существование грызунов на территории проживания человека становится невозможной.
Санитарно-гигиенические меры нацелены на соблюдение чистоты и порядка в жилых, подсобных и других зданиях, а также на территории, которая прилегает к этим зданиям. Особое внимание во время проведения этих мероприятий обращают на предприятия общественного питания, пищевой промышленности, холодильники, складские помещения, помещение для домашних животных.
Агротехнические мероприятия проводятся в сельской местности. Эти мероприятия предусматривают современную систему агротехники, которая лишала бы грызунов на полях кормовой базы.
Истребительная дератизация направлена на уничтожение грызунов, которые заселили те или другие объекты. С этой целью используют механические, химические и биологические методы или комбинации этих методов.
Механические методы дератизации используют преимущественно в борьбе с синантропными грызунами в жилых домах, складских помещениях, дошкольных детских учреждениях, больницах путем применения ловушек, капканов, клейкой массы и т. п.. В полевых условиях с целью уничтожения грызунов раскапывают норы и заливают их водой.
Химический метод дератизации предусматривает использование ядовитых веществ - ратицидов (от лат. rattus - крыса): ратиндан, фосфид цинка и прочее – занимающий ведущее место в комплексе мероприятий по борьбе с грызунами. К недостаткам ратицидов относят их токсичность для человека и домашних животных, что не разрешает применять их на отдельных объектах (больницы, дошкольные детские учреждения, пищевые предприятия).
Биологический метод дератизации предусматривает использование естественных врагов грызунов (собаки, кошки).
Вопрос для самоконтроля и подготовки к занятию
1. Дайте определения понятия "источник возбудителей инфекции".
2. Определите эпидемическую опасность человека как источника возбудителей инфекции в зависимости от тяжести, продолжительности болезни и периода заболевания.
3. Назовите мероприятия по обезвреживанию больного как источника возбудителя инфекции.
4. Определите эпидемическую опасность больного и носителя как источника возбудителей инфекции.
5. Какие инфекционные болезни называют зоонозными? Приведите примеры.
8. Назовите виды и методы дератизации.
Рекомендованная литература
1. Эпідеміологія: Учебное пособие / За ред. , ікової, . - Киев, 2007. - С. 12-33.
2. Слободкін В. І. Епідеміологія: Навчальний посібник до практичних занять для студентів вищих медичних навчальних закладів освіти III – IV рівня акредитації. К.: КМУ УАНМ. – 2014. – 248 с.
3. Эпідеміологія. За ред. проф. . - К.: Здоровье, 1993.-464 с.
4. , Яфаев : Учебник.- Г.: Медицина, 1989.-416 с.
