по договору <*> N _____ "____" _________20__
от имени ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ _____________ серия______N ________
выдан "______"_____________________20_____г.
Кем выдан: _________________________________
____________________________________________
Адрес потребителя:__________________________
____________________________________________
телефон потребителя: _______________________
Представитель хозяйствующего субъекта по
доверенности <*> ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ _____________ серия______N ________
выдан "______"_____________________20_____г.
Кем выдан: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Для осуществления погребения _________________________________ потребителя
(указать степень родства)
прошу оказать услугу по разрешению родственного захоронения на
муниципальном кладбище гроба с телом (урны с прахом):
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Документ о регистрации смерти: __________________________________________,
серия______ N ________ от _________________ выдан: _______________________
_________________________________________________________________________.
(полное наименование органа, выдавшего документ (справку о кремации))
Данные о захоронении ранее погребенного родственника умершего:
_____________________________ квартал N __________ место N ______ .
(наименование кладбища)
На участке захоронения погребены:
____________________________________ Св-во о смерти N ____________________
(фамилия, инициалы)
____________________________________ Св-во о смерти N ____________________
____________________________________ Св-во о смерти N ___________________.
Согласно Удостоверению о захоронении от ___________________________ лицом,
ответственным за указанное захоронение, является ________________________.
(фамилия, инициалы)
Удостоверение о захоронении отсутствует __________________________________
(указать причину)
_________________________________________________________________________.
Документы, подтверждающие близкое родство между ранее погребенным и
умершим (погибшим):
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Работы и услуги по погребению осуществляет (Исполнитель): ________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование Исполнителя работ по погребению)
_________________________________________________________________________.
(указать должностное лицо Исполнителя и контактный телефон)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
выступает потребителем услуги исключительно для личных, семейных нужд, не связанных с осуществлением им или его работодателем предпринимательской деятельности.
Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и введение в заблуждение потребителя ритуальных услуг, предупрежден.
Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю мое согласие и согласие моего доверителя на обработку моих персональных данных и персональных данных доверителя и персональных данных умершего (погибшего) в МКУ "Служба городских кладбищ" в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 01.01.2001 N 152-ФЗ "О персональных данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за исключением случаев, установленных законом.
Представитель по доверенности <*>:
______________ ________________ ____________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Отметка инженера МКУ "Служба городских кладбищ":
При осмотре участка погребения установлено:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Инженер МКУ
"Служба городских кладбищ" ____________ ________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М. П.
--------------------------------
<*> Договор между потребителем и исполнителем ритуальных услуг и доверенность от исполнителя своему представителю представляются в МКУ "Служба городских кладбищ" в оригинале.
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т. Н.ТАРЕЕВА
Приложение N 6
к постановлению
Администрации города
от 01.01.2001 N 550
В муниципальное казенное учреждение "Служба
городских кладбищ"
от_________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ ____________ серия______N ________
выдан "______"____________________20_____г.
Кем выдан: ________________________________
___________________________________________
адрес:_____________________________________
___________________________________________
телефон:___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Для осуществления погребения моего (моей) ____________________________
(указать степень родства)
прошу разрешить кремацию умершего(ей) (погибшего(ей)): ___________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Документ о регистрации смерти: __________________________________________,
серия______ N ________ от _________________ выдан: _______________________
_________________________________________________________________________.
(полное наименование органа, выдавшего документ)
Работы и услуги по кремации осуществляет (Исполнитель): __________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование Исполнителя работ по кремации)
__________________________________________________________________________
(указать должностное лицо Исполнителя и контактный телефон)
__________________________________________________________________________
Выписка из постановления Мэра г. Ростова-на-Дону от 01.01.2001 N 930 "Об утверждении Положения о кремации в городе Ростове-на-Дону".
Выдача урны с прахом для захоронения производится через 24 часа после кремации при предъявлении паспорта лица, оформившего кремацию. Одновременно выдается справка о кремации.
Прах кремированных хранится в крематории в течение одного года со дня кремации. По истечении одного года прах захоранивается (без урны) в месте общего захоронения невостребованных прахов, которое отмечается стелой или обелиском. При захоронении праха в место общего захоронения составляется акт. Изъятие праха из места захоронения невостребованных прахов не допускается.
Ознакомлен ________________ ____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Выступаю потребителем услуги исключительно для личных, семейных нужд, не связанных с осуществлением мной или моим работодателем предпринимательской деятельности.
Об ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений, предупрежден.
Настоящим заявлением я своей волей и в своем интересе подтверждаю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных умершего (погибшего) в МКУ "Служба городских кладбищ" в соответствии с пунктом 2 статьи 6 и пунктом 2 статьи 9 Федерального закона от 01.01.2001 N 152-ФЗ "О персональных данных" без права предоставления персональных данных третьим лицам, за исключением случаев, установленных законом.
______________ ________________ ____________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Заведующий сектором
нормативных документов
Администрации города
Т. Н.ТАРЕЕВА
Приложение N 7
к постановлению
Администрации города
от 01.01.2001 N 550
В муниципальное казенное учреждение "Служба
городских кладбищ"
от__________________________________________
(наименование организации, исполнителя
работ по погребению)
адрес:______________________________________
____________________________________________
телефон:____________________________________
по договору <*> N _____ "____" _________20__
от имени ___________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ _____________ серия______N ________
выдан "______"_____________________20_____г.
Кем выдан: _________________________________
____________________________________________
Адрес потребителя:__________________________
____________________________________________
телефон потребителя: _______________________
Представитель хозяйствующего субъекта по
доверенности <*> ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ _____________ серия______N ________
выдан "______"_____________________20_____г.
Кем выдан: _________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Для осуществления погребения _____________________________ потребителя
(указать степень родства)
прошу оказать услугу - разрешить кремацию умершего(ей) (погибшего(ей)):
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество)
Документ о регистрации смерти: __________________________________________,
серия______ N ________ от _________________ выдан: _______________________
_________________________________________________________________________.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
