Направляется на аттестацию

В Секретариат Центральной
аттестационной комиссии Ростехнадзора

Направляется на аттестацию

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	Занимаемая должность
3.	Название организации
4.	Штатная численность организации
5.	Адрес организации
6.	ИНН организации
7.	Телефон, факс, E-mail
8.	Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)
9.	Образование аттестуемого (когда и какие учебные заведения окончил, специальность и квалификация по диплому, номер диплома)
10.	Сведения о предыдущей(их) аттестации(ях)
11.	Области аттестации (с указанием порядкового номера нормативного правового акта и нормативно-технического документа в соответствии с п.4)	А	Б
А	Б 8

Руководитель организации _________________________________(  )

                                        (подпись)

«____»____________________20___г.

М. П.

БЛАНК ПРЕДПРИЯТИЯ

Руководителю Центрального управления Ростехнадзора

!

       Наименование предприятия просит  Вас провести аттестацию в территориальной аттестационной комиссии Управления Ростехнадзора руководителей, прошедших предаттестационную подготовку в  НЧОУ ДПО «» по проверке знаний А – Общие требования ПБ; Б.8: .Правил устройства и безопасной эксплуатации сосудов, работающих под давлением (ПБ 03-576-03),  Правил устройства и безопасной эксплуатации паровых и водогрейных котлов (ПБ 10-574-03), Правил устройства и безопасной эксплуатации трубопроводов пара и горячей воды (ПБ 10-573-03).

Группа в количестве  __ человек.

Приложение: Список работников (Приложение )

Руководитель организации  ___________

М. П.

Приложение 1

№№ Пп	Ф. И.О.	Наименование организации	ПБ
1	(ПБ 03-576-03) (ПБ 10-574-03) (ПБ 10-573-03)
2	(ПБ 10-573-03)
3	(ПБ 03-576-03) (ПБ 10-573-03)

Руководитель предприятия

М. п.