Методические указания для студентов
Инородные тела пищеварительного тракта у детей
Всем известно стремление детей, особенно в раннем детстве, брать в рот все попадающиеся им предметы. Понятно, что инородные тела в пищеварительном тракте у детей встречаются чаще, чем у взрослых. Значительная часть проглатываемых предметов благополучно проходит через желудочно-кишечный тракт, например фруктовые косточки, мелкие пуговицы, металлические шарики и т. п. В некоторых случаях инородные тела задерживаются в организме, и тогда необходима врачебная помощь.
Надо различать инородные тела пищевода, желудка и кишечника. Наибольший интерес представляют инородные тела пищевода, которые наблюдаются чаще других. Они у детей могут быть различны: монеты, пуговицы, кольца и другие предметы. Малое число случаев проглатывания костей объясняется характером детской пищи. Все же иногда дети проглатывают и острые предметы: иглы, булавки, кусочки стекла, гвозди и т. п.
Анамнез большей частью точно определяет характер инородного тела, проглоченного ребенком. В некоторых случаях, особенно у маленьких детей, проглатывание инородного тела остается незамеченным, и это может привести к смерти ребенка.
Клиническая картина при инородном теле пищевода сводится первое время к боли в груди, невозможности глотать, рвоте и слюнотечению. Через некоторое время острые явления проходят, и часто ребенок бывает в состоянии глотать жидкость и испытывает затруднение и болезненность лишь при глотании твердой пищи.
Если круглое инородное тело продолжает находиться в пищеводе, то через несколько дней оно перестает давать клинические симптомы: маленькие дети свободно глотают обычную пищу. При отсутствии анамнестических данных в таких случаях инородное тело (чаще всего монета) может оставаться незамеченным в течение долгого срока и вызвать пролежень в пищеводе, в результате чего развивается гнойный медиастинит, ведущий к смерти. У детей первых лет и месяцев жизни следует еще отметить расстройство со стороны дыхания, которое при отсутствии нарушений со стороны глотания бывает хриплым и несколько затрудненным, вследствие чего дети иногда закидывают голову назад. Это объясняется тем, что инородное тело, застревающее в пищеводе обычно в одном из трех его анатомических сужений, в таких случаях останавливается в первом сужении на уровне гортани и, сдавливая ее, вызывает отек и затруднение дыхания.
Диагностика инородного тела пищевода при наличии точного анамнеза и типичных симптомов нетрудна. Необходимо лишь уточнить характер инородного тела и его местонахождение для выбора правильного метода лечения. Одним из наиболее простых и доступных методов обследования при подозрении на инородное тело является исследование пальцем. Оно дает возможность хорошо ощупать вход в пищевод и верхнюю его часть. Не надо забывать об этом приеме, особенно при невозможности произвести рентгенологическое исследование. В сомнительных случаях необходимо прибегнуть к рентгенологическому исследованию.
Прежде чем приступить к извлечению инородного тела, всегда надо при помощи рентгеноскопии установить его локализацию. Если инородное тело не задерживает рентгеновых лучей, следует пользоваться жидкой смесью бария, частицы которой оседают на инородном теле и делают его видимым.
При дифференциальной диагностике, когда у маленьких детей наступают расстройства дыхания, может возникать подозрение на инородное тело дыхательных путей. Внимательное обследование, отсутствие кашля и изменений со стороны легких позволяют поставить правильный диагноз.
Рис. 141. Рентгенограмма монеты в пищеводе.
Часть инородных тел, как мы говорили выше, самостоятельно спускается в желудок и выходит через прямую кишку. Напротив, другая группа инородных тел, как гладких, так и острых, задерживается в пищеводе.
В некоторых случаях через различные сроки, иногда очень длительные (3—4 недели), вследствие пролежня, который образуется в стенке пищевода, развивается периэзофагит и гнойный медиастинит, и ребенок погибает. Только в отдельных счастливых случаях пролежень изолируется спайками, и после удаления инородного тела больные выздоравливают.
Лечение.
Всякое инородное тело пищевода угрожает жизни больного и подлежит удалению.
Удаление может быть произведено корнцангом, монетоизвлекателем, с помощью эзофагоскопии или эзофаготомии. После исследования пальцем или попытки извлечения некоторые из задержавшихся в пищеводе инородных тел спускаются в желудок и выделяются самостоятельно. Удаление изогнутым корнцангом под контролем пальца высоко сидящих тел надо считать наиболее простым и безопасным методом. Удобно производить удаление корнцангом под контролем рентгеновского экрана. При более низком расположении монеты и подобных ей тел мы с успехом пользуемся монетоизвлекателем. В последнее время этот метод подвергся суровой критике и считается опасным (слепым). Если монетоизвлекатель применяется при правильных показаниях, он дает отличные результаты. Кроме того, монетоизвлекатель должен быть правильно сделан.
Как корнцангом, так и монетоизвлекателем можно удалять только гладкие инородные тела, которые недолго находились в пищеводе. Извлекать монеты из пищевода можно и с помощью эзофагоскопа, но этот метод сложнее и требует специального опыта.
При острых инородных телах, а также длительно лежащих в пищеводе, следует пользоваться только эзофагоскопом.
Эзофагоскопия в этих случаях является единственным правильным методом. У маленьких детей ее делают под эфирным наркозом. Эзофаготомия — операция вскрытия пищевода — производится у детей редко. Ее нужно применять только тогда, когда не удается извлечь инородное тело с помощью эзофагоскопа, а также в случаях, осложненных развившейся инфекцией мягких тканей, окружающих пищевод. Эту операцию дети переносят тяжело, и при ней отмечается большая летальность.
Инородные тела желудка и кишечника.
Проглоченное инородное тело, попавшее через пищевод в желудок, обычно проходит и через привратник, а затем довольно быстро выделяется из кишечника естественным путем. В некоторых случаях инородные тела задерживаются на несколько дней в желудке или кишечнике. Иногда инородные тела значительных размеров проходят весь желудочно-кишечный тракт, не повреждая его.
Остроконечные предметы (иголки, булавки, рыбные кости и т. п.) своими остриями могут внедряться в стенку желудка или кишечника и вызывать прободной перитонит. В значительном числе случаев эти предметы повертываются тупым концом вперед и также выходят, не причинив ребенку вреда. Наблюдение за движением таких инородных тел следует проводить повторными рентгенологическими исследованиями, в сомнительных случаях в стационаре.
Предсказание в тех случаях, когда инородные тела, миновавшие пищевод, спустились в желудок или кишечник, большей частью благоприятно. Если инородные тела проходят через привратник, они обычно проходят и через баугиниеву заслонку. Более крупные и тяжелые тела могут задерживаться в желудке на несколько дней и после этого перемещаться в кишечник, где движение их также происходит медленно. При общем хорошем состоянии это не должно вызывать тревоги.
Всегда большую тревогу вызывает также проглатывание кончика максимального термометра, который ребенок откусывает и проглатывает вместе с имеющейся в нем ртутью. Опасность в этих случаях невелика, так как стекло крошится на мелкие кусочки, а металлическая ртуть не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Через короткий срок она выводится из организма вместе с испражнениями, не причинив вреда ребенку.
При отсутствии жалоб необходимо наблюдать за ребенком и выжидать, так как инородное тело может выйти самостоятельно. Даже такие инородные тела, как игла, могут выходить сами через 2—3 недели. Не следует давать слабительное и назначать диеты. Ребенок должен получать обычный стол. Желательна более объемистая и богатая клетчаткой пища (каша, хлеб, пюре). Щадящая диета ослабляет перистальтику и только способствует задержке инородного тела.
Большие инородные тела, которые не выделяются самостоятельно, удаляют оперативным путем посредством рассечения желудка или кишки . При появлении признаков прободения кишки инородным телом показано немедленное оперативное вмешательство.
