ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУБПОРОГОВОГО МИКРОИМПУЛЬСНОГО ЛАЗЕРНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ 577 нм ПРИ МАКУЛЯРНОМ ОТЕКЕ
«Astana Vision», г. Астана, Казахстан
Актуальность. Макулярный отек (МО) может проявляться, как составная часть патологического процесса, например, при диабетической ретинопатии, так и быть исходом основного заболевания, например, при тромбозе ветвей центральной вены сетчатки. Наличие МО ведет к выраженному, иногда до сотых, снижению корригированной остроты зрения у пациентов. Последние годы достигнуты определенные успехи при интравитреальным введении блокаторов ангиогенных факторов в лечении МО. Несмотря на это, лечение МО не всегда приводит к резорбции отека и повышению остроты зрения.
Цель исследования. Рассмотреть клинические возможности применения субпорогового микроимпульсного лазерного воздействия (СМИЛВ) с применением желтого лазера 577 нм.
Материалы и методы. Под нашим наблюдением было 5 глаз (3 пациента) с установленным диагнозом МО. В двух случаях макулярный отек развился на фоне препролиферативной диабетической ретинопатии на фоне сахарного диабета 2 типа. Возраст пациенток 60 и 65 лет, ранее (более 1 года назад) пациенткам была выполнена панретинальная лазеркоагуляция сетчатки с применением зеленого лазера 532 нм на обоих глазах. Максимально корригированная острота зрения до лечения составила у 1-й пациентки Visus OD=0,1 и Visus OS=0,3; у 2-й пациентки: Visus OD=0,4 и Visus OS=0,3. Одна из пациенток на обоих глазах за 3 мес. до примененного лечения по методике СМИЛВ получила терапию в виде билатерального интравитреального введения Луцентиса (ранибизумаб). Третий пациент в группе наблюдения имел МО на правом глазу, как исход тромбоза верхне-височной вены сетчатки. Пациент прошел курс, как стационарного лечения, так и получал амбулаторное лечение по месту жительства в течение предыдущих 3 месяцев. Максимально корригированная острота зрения до лечения была Visus OD=0,1. Высота МО в группе наблюдения варьировала от 370 мкм до 520 мкм по данным оптической когерентной томографии.
Клиническое применение методики разделения непрерывного импульса лазерного воздействия на сверхкороткие отрезки («микроимпульсы») для лечения патологии макулярной области относится к 1993 г, когда использовался лазер 527 нм, при этом лазер генерирует сериями пачки микроимпульсов сверхмалой длительности и относительно низкой энергии [7]. В таком режиме, воздействие направлено строго на ткань-мишень: пигментный эпителий сетчатки (ПЭС) и хориоидеи. В смежных структурах непосредственного повреждающего воздействия при этом не происходит, что особенно важно по отношению к нейрорецепторному аппарату сетчатки. В патогенезе развития МО, по современным взглядам, весьма значимую роль играют цитокины — внеклеточные вазоактивные факторы [5, 8]. Цитокины, продуцируясь ПЭС, являются медиаторами сосудистых заболеваний сетчатки, в том числе МО. Было выявлено, что достижение клинического лечебного эффекта ретинальной лазеркоагуляции во многом обусловлено опосредованным воздействием на ПЭС [6]. Биологические эффекты регуляции факторов VEGF и продукции ингибиторов роста неоваскуляризации также реализуется клетками ПЭС при их сублетальном повреждении. Избирательное воздействие на клетки ПЭС, при отсутствии сквозного коагулирующего эффекта на все слои сетчатки, включая нейрорецепторный аппарат, является основой биологического ответа, обеспечивающего клинический лечебный эффект методики СМИЛВ. Использование лазера видимой желтой части спектра, а именно 577 нм, является наиболее патогенетически оправданной при лечении патологии макулярной зоны, ввиду особенностей взаимодействия данной длины волны со структурами глазного дна [3]. Длина волны лазерного излучения 577 нм соответствует пику поглощения оксигемоглобина крови, при том, что ксантофильный пигмент макулы его не абсорбирует, а максимальная абсорбция данной длины излучения возникает в ПЭС, как в ткани - мишени. Данный синергичный механизм позволяет расценивать применение субпороговых энергий желтой длины волны 577 нм как оптимальной для применения в макулярной зоне, при отсутствии как офтальмоскопичских, так и ангиографических следов коагулирующего лазерного воздействия и, следовательно, избежать появления таких осложнений традиционных методик лазеркоагуляции в макуле, как усиление МО, появление зон посткоагуляционной атрофии, дефектов в центральном поле зрения, снижение световой чувствительности, наличие метаморфопсии и т. д [1, 4].
Применялся аппарат LightLas 577 (LightMed) с оптимально предустановленным рабочим циклом равным 10%. Мощность воздействия подбиралась индивидуально и равнялась удвоенной мощности при появлении начального коагулирующего эффекта непрерывного излучения при длительности воздействия 0,2 сек и диаметре пятна на сетчатке 100 мкм. Макулярная зона обрабатывалась по методике HD (high density grid application) — лазерные аппликаты накладывались вплотную по всей площади макулярного отека, включая аваскулярную зону [2]. Процедура СМИЛВ проводилась амбулаторно, под местной инстилляционной анестезией с использованием линзы Reichel-Mainster 1X. Параллельно медикаментозное лечение не проводилось — применялась тактика монотерапии.
Результаты и обсуждение. У пролеченных пациентов во всех случаях непосредственный ближайший клинический эффект СМИЛВ не наблюдался. Положительная динамика начала проявляться к 1-1,5 мес. после процедуры СМИЛВ. При осмотре на 3 мес. после процедуры СМИЛВ отмечено повышение остроты зрения на 3 строки в 2 случаях и на 4 строки в 3 случаях с практически полной резорбцией МО с восстановлением нормальной морфологической структуры ретинально-хориоидального комплекса по данным оптической когерентной томографии. Течение восстановительного периода и скорость резорбции отека на двух глазах ранее подвергнутых интравитреальному введению анти-VEGF препаратов не отличалась от таковых, не подвергнутых данной процедуре. Процедура СМИЛВ легко переносилась пациентами и технически оказалась не сложна для выполнения врачом-офтальмологом.
Выводы. Процедура СМИЛВ является эффективным способом лечения МО, при отсутствии осложнений характерных для классических методик лазеркоагуляции.
Литература:
Dyer DS, Bressler SB, Bressler NM. The role of laser wavelength in the treatment of vitreoretinal diseases. Curr Opin Ophthalmol 1994; 5: 35-43. Luttrull JK, Sramek C, Palanker D, Spink CJ, Musch DC Long-term safety, high-resolution imaging, and tissue temperature modeling of subvisible diode micropulse photocoagulation for retinovascular macular edema. Journal Retina. 2012 Feb; 32(2):375-386. Mainster MA. Wavelength selection in macular photocoagulation. Tissue optics, thermal effects, and laser systems. Ophthalmology 1986; 93: 952-958. Mainster MA. Decreasing retinal photocoagulation damage: principles and techniques. Semin Ophthalmol. 1999;14:200-209. Ogata N, Wada M, Otsuji T, Jo N, Tombran-Tink J, Matsumura M. Expression of pigment epithelium-derived factor in normal adult rat eye and experimental choroidal neovascularization. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2002;43:1168-1175. Pollack JS, Kim JE, Pulido JS, Burke JM. Tissue effects of subclinical diode laser treatment of the retina. Archives of Ophthalmology 1998; 116: 1633-1639. Roider J, Hillenkamp F, Flotte T, Birngruber R. Microphotocoagulation: selective effects of repetitive short laser pulses. Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 8643-47. Saint-Geniez M, Kurihara T, Sekiyama E, Maldonado AE, D’Amore PA. An essential role for RPE-derived soluble VEGF in the maintenance of the choriocapillaris. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009;106:18751-18756.THE FIRST EXPERIENCE WITH SUBTRESHOLD MICROPULSE 577 nm LASER TREATMENT FOR MACULAR EDEMA
Igor A. Remesnikov
«Astana Vision», Astana, Kazakhstan
Summary: The technique of subthreshold micropulse 577 nm laser treatment in the treatment of macular edema in the 5 eyes was used. Pronounced clinical results obtained with an increase in visual acuity in all treated patients.
