Состояния и перспективы службы скорой медицинской помощи в Республике Беларусь / Материалы респ. научн.-практ. конф. 13 марта 2009г.: Мн.: ОО «Белпринт», 2009. – 140-144 с.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ
ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
БелМАПО, г. Минск
Сложность проблемы аритмий для врачей догоспитального этапа оказания медицинской помощи состоит в том, что врач обязан не только распознать вид аритмии, но и уточнить, по возможности, ее генез, сделать адекватный выбор антиаритмических средств, определиться в отношении дальнейшей тактики.
Отдельному обсуждению подлежат острые нарушения сердечного ритма, требующие оказания неотложной помощи. К ним следует отнести пароксизмальные желудочковые и наджелудочковые тахикардии, фибрилляцию и трепетание предсердий давностью до 48 часов, а также пароксизмальную мерцательную аритмию, осложненную острой левожелудочковой недостаточностью, шоком, тяжелым приступом стенокардии или инфаркта миокарда.
Целью настоящего исследования явилось изучение купирующего эффекта доступных антиаритмических препаратов и разработка алгоритмов рациональной терапии больных с ургентными нарушениями сердечного ритма.
Для этого проанализированы результаты эффективной медикаментозной кардиоверсии у 216 больных, доставленных в кардиологические отделения больницы скорой медицинской помощи г. Минска.
Среди них: 14 больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ), 37 – с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией (ПНТ) и 165 больных с пароксизмальной мерцательной аритмией (ПМА). Средний возраст – 57,7 года. Все больные разделены на следующие группы: ПЖТ без существенных гемодинамических осложнений и ПЖТ с отеком легких, коллапсом, кардиогенным шоком; ПНТ с узкими комплексами ЭКГ и ПНТ с широкими комплексами ЭКГ, а также ПМА давностью до 48 часов легкой степени с редкими приступами, средней и тяжелой степени без гемодинамических нарушений и с гемодинамическими нарушениями.
К антиаритмическим препаратам с доказанной эффективностью при пароксизмальных тахиаритмиях относят пропафенон, амиодарон, хинидин, дофетилид, ибутилид, верапамил и лидокаин. В Беларуси не зарегистрированы дофетилид и ибутилид. Поэтому для медикаментозной кардиоверсии мы использовали амиодарон, новокаинамид, пропафенон, верапамил, лидокаин.
Лидокаин и верапамил – препараты с узким спектром терапевтического действия. Показанием к назначению лидокаина были только желудочковые нарушения сердечного ритма. Верапамил мы назначали только больным с ПНТ и узкими комплексами ЭКГ.
Амиодарон умеренно эффективен для фармакологической кардиоверсии, но действует он менее быстро, чем другие антиаритмические препараты. Спонтанное восстановление синусового ритма при пероральном его применении в дозе 600-800 мг в сутки наблюдалось у 27,7% больных мерцательной аритмией. При внутривенном введении купирующий эффект был выше. Однако и в этом случае он определялся способом введения препарата и его дозой. Если амиодарон вводился внутривенно капельно или струйно более чем за 5 минут, купирующее действие его снижалось. При введении быстрее, чем за 3 минуты возникали побочные эффекты в виде брадикардии, гипотензии, тошноты.
Несмотря на то, что эксперты Американской ассоциации сердца и Европейского общества кардиологов отнесли новокаинамид в группу препаратов с недостаточно изученными эффектами действия, он проявил высокий купирующий эффект при пароксизмальной мерцательной аритмии давностью менее 48 часов (55-60 %), а также в большинстве случаев был эффективен при желудочковой и наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
Купирующий эффект пропафенона при пароксизмальной мерцательной аритмии составил, по нашим данным, 35-40 %. Он возрастал при сочетании пропафенона со строфантином или при увеличении его дозы в 1,5 раза, достигая 50-60 %. Но в этом случае возрастала опасность аритмогенного его действия. Кроме того, терапевтический эффект пропафенона был отсрочен во времени. Восстановление синусового ритма происходило часто не ранее, чем через 1-1,5 часа после внутривенного струйного его введения.
С учетом сказанного, нами предложена следующая последовательность антиаритмической терапии больных с ургентными нарушениями сердечного ритма.
В случае ПНТ с узкими комплексами ЭКГ и нормальным или повышенным АД терапия должна начинаться с проведения вагусных проб (массажа каротидного синуса или пробы Вальсальвы), затем внутривенного струйного введения верапамила 4 мл (10 мг) или 10 мл 10 % раствора новокаинамида. Препаратом резерва в этой ситуации может быть амиодарон (5мг/кг) внутривенно. При ПНТ с узкими комплексами ЭКГ и низким АД следует использовать только сердечные гликозиды (строфантин 0,05 % - 0,5 мл внутривенно). А при нарастающих явлениях сердечной недостаточности сразу проводить электроимпульсную терапию (ЭИТ) 25-50 Дж.
У больных с ПНТ и широкими комплексами ЭКГ (синдром Вольффа-Паркинсона-Уайта) эффективен кордарон 5 мг/кг или новокаинамид 10 % раствор 10 мл внутривенно. Если характер пароксизма определить невозможно, то следует ввести лидокаин в дозе 120-160 мг. При отсутствии эффекта можно использовать новокаинамид 10 мл 10 % раствора внутривенно под контролем АД.
В случае ПЖТ без существенных гемодинамических осложнений последовательность терапии должна быть следующей: лидокаин 160-200 мг внутривенно, при отсутствии эффекта сразу назначить 5 мл 10 % раствора новокаинамида внутривенно, если эффекта не получено, то через ту же иглу необходимо ввести еще 5 мл новокаинамида с добавлением 0,2 мл 1 % раствора мезатона. Если ПЖТ продолжается, показана ЭИТ 100-200 Дж. Когда ПЖТ осложняется отеком легких, коллапсом или кардиогенным шоком сразу следует проводить ЭИТ.
Пароксизмальную мерцательную аритмию давностью до 48 часов легкой степени можно купировать пероральным назначением 40-80 мг верапамила или 40 мг пропранолола в сочетании с 0,2 гр хинидина или 50 мг новокаинамида. Если ПМА средней степени тяжести или тяжелая, но без гемодинамических нарушений, можно использовать внутривенно струйно 10 % раствор новокаинамида 10 мл. В случае острой левожелудочковой недостаточности, коллапса, кардиогенного шока, тяжелого приступа стенокардии или инфаркта миокарда методом выбора может быть только ЭИТ.
Пароксизмы мерцательной аритмии не следует купировать:
- на фоне синдрома слабости синусового узла; при длительности пароксизма более 2 суток; при больших размерах сердца; при размерах полости левого предсердия 5 см и более; при наличии тромбоэмболических осложнений или указаний на них в анамнезе; при активном миокардите; при тиреотоксикозе.
Основное противопоказание к восстановлению синусового ритма - наличие неорганизованного внутрисердечного тромба, т. к. наибольшую проблему при восстановлении синусового ритма представляют «нормализационные» тромбоэмболии. Они встречаются у больных мерцательной аритмией в 1-5 % случаев сразу же или в течение нескольких дней после восстановления синусового ритма независимо от того, как произошло восстановление ритма: спонтанно или в результате фармакологической или электрической кардиоверсии. Тромбоэмболические осложнения возникают обычно на 2-4 день после восстановления синусового ритма, когда миокард предсердий активно включается в координированные сокращения.
Для предупреждения возможных тромбоэмболических осложнений всем больным при длительности мерцательной аритмии более 48 часов показана подготовка антикоагулянтами на срок не менее 3 недель до и 1 месяца после восстановления синусового ритма.
При пароксизме трепетания предсердий ставить вопрос о проведении кардиоверсии можно в том случае, если давность пароксизма не превышает 48 часов или если больному проведена предварительная антикоагулянтная терапия не менее 3 недель и выполнено ультразвуковое исследование сердца для исключения процессов тромбообразования в его полостях.
Для восстановления синусового ритма у больных с пароксизмом трепетания предсердий наиболее эффективными признаются электрические методы лечения (ЭИТ или учащающая стимуляция). Медикаментозная кардиоверсия чаще малоэффективна.
