Направление на МРТ

НАПРАВЛЕНИЕ НА МРТ

Лечебное учреждение________________________________________________________________________

Отделение _______________________________ палата ___________ № ИБ _____________ Пол (М / Ж)

Ф. И.О. пациента ____________________________________________ Возраст _________ Вес_________

Помните о противопоказаниях к магнитно-резонансной томографии!

1. Кардиостимуляторы

2. Наличие в организме ферромагнитных эндопротезов и стабилизирующих систем

3. Ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха.

4. Состояния после операций, при которой были наложены клипсы на сосуды головного мозга, сердца

5. Другие инородные металлические включения (пули, осколки, и т. д.)

6. Прочие стимуляторы (инсулиновые насосы, нейростимуляторы)

7. Неферромагнитные имплантаты внутреннего уха.

8. Протезы клапанов сердца (если не использованы специальные протезы)

9. Стернальные проволочные швы

10. После стентирующих операций

11. Клипсы на сосудах прочей локализации

12. Беременность 1-й и 3-й триместры беременности

Нет противопоказаний к исследованию?  (да  /  нет) обвести

Направительный диагноз __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Цель исследования ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Область исследования _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Краткий анамнез __________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Операции в зоне исследования, дата операции___________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Онкологические заболевания в анамнезе________________________________________________________

Операции по поводу онкологических заболеваний________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Данные инструментальных методов исследований в зоне исследования МРТ:

УЗС:______________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

ФБС, ФГС, Колоноскопия, R/графия:___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Аллергия на контрастные вещества:  нет  /  да_

Обязательно предоставлять данные предыдущих КТ и МРТ исследований.

Дата «_____» «__________» 200__ г.  Врач        _____________        ____________         __________________

        Ф. И.О.                 Подпись                        

Ваш контактный телефон _________________________