Особенности установления причинно-следственной связи в преступлениях, совершаемых медицинскими работниками
,
Санкт-Петербургский государственный университет,
Юридический факультет, 2 курс. *****@***ru
Научный руководитель:
,
к. ю.н., доцент кафедры уголовного процесса и криминалистики Юридического факультета Санкт-Петербургского государственного университета.
Правоприменительная проблема
Отсутствие единого подхода к расследованию преступлений, совершаемых медицинскими работниками, не привлечение специалистов - клиницистов к изучению медицинских материалов дела, а так же нечеткие законодательные дефиниции являются препятствием для принятия обоснованных процессуальных решений по делам о ятрогенных преступлениях.1 Из изученной судебно - следственной практики и криминалистического анализа заключений судебно-медицинских экспертиз следует, что процессуальные решения часто принимаются на основании необоснованных и некомпетентных выводов судебно-медицинских экспертиз качества медицинской помощи об отсутствии причинно – следственной связи между деянием медицинского работника и наступившим неблагоприятным исходом оказания медицинской помощи.
Теоретическое и практическое обоснование проблемы
Практическая сложность при расследовании ятрогенных преступлений возникает при установлении причинно-следственной связи как элемента объективной стороны состава преступления в связи с использованием большого понятийного аппарата, спецификой субъекта профессиональной медицинской деятельности, а так же результатом преступных действий – наступлением неблагоприятных для пациента последствий, которые приводят к нарушению функций организма и смерти. Кроме того, судмедэксперты и патологоанатомы, как правило, не учитывают роль осложнений в заключениях судебно – медицинской экспертизы и не анализируют причинно-следственную связь между ятрогенным дефектом врачебного процесса и ятрогенией.
Следует обратить внимание на п.1 ст. 58 Федерального закона -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 000), в нем указано, что медицинская экспертиза необходима для установления причинно-следственной связи между воздействием каких-либо событий, факторов и состоянием здоровья пациента. Однако представляется, что судмедэксперты также должны исследовать биологические процессы, протекавшие в организме пациента, и на основании этого изложить причины ухудшения его состояния, при этом судмедэксперты, как справедливо отмечает , не должны отвечать на вопросы о виновности врача, его ответственности и наличии причинно-следственной связи между действиями врача и наступившими последствиями.2
Для преодоления порочной практики, сложившейся при расследовании ятрогенных преступлений, представляется целесообразным для установления причинной связи между действиями врача и преступными последствиями изучить динамику процесса отношений «врач-пациент». Данный процесс характеризуется нарушением медицинским работником в ходе осуществления врачебного процесса правил оказания медицинской помощи, приведшим к возникновению ятрогенного дефекта и, как следствие, развитию ятрогенной патологии, обусловившей неблагоприятный исход. Отношения между указанными явлениями образуют механизм ятрогенного процесса, который «имеет лишь вспомогательное значение для определения в конечном итоге причинной связи между деянием виновного и наступившей смертью».3 В свою очередь, отсутствие хотя бы одного элемента механизма ятрогенного процесса не позволяет говорить о наличии причинной связи между действиями врача и наступившими неблагоприятными последствиями. Так, отсутствие ятрогенной патологии вследствие допущенного ятрогенного дефекта исключает ответственность медицинского работника.
Причиной возникновения ятрогенной патологии является ятрогенный дефект, возникающий вследствие нарушения правил оказания медицинской помощи. Для целей установления причинно-следственной связи необходимо установить, на какой именно стадии врачебного процесса было допущено нарушение правил оказания медицинской помощи, и как оно повлияло на состояние больного. Необходимо обратить внимание на то, что в ФЗ № 000 нет понятия «врачебный процесс», что, на наш взгляд, является пробелом в законодательстве.
В литературе выделяют следующие стадии оказания медицинской помощи: диагностирование, лечение и преемственность.4В стадию диагностирования входят, согласно п.7 ст. 2 ФЗ № 000, действия, «направленные на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний». В ходе лечения происходит непосредственное воздействие на организм пациента. Стадия преемственности включает в себя принятие решения о дальнейшем оказании медицинской помощи, а именно выборе места и времени осуществления медицинской помощи, способа транспортировки к месту последующей медицинской помощи и документального сопровождения.
В рамках стадий диагностики и лечения врач осуществляет непосредственное воздействие на пациента - медицинские мероприятия, которые включают в себя манипуляции, процедуры и вмешательства. Выявление нарушений в ходе врачебного процесса медицинских мероприятий позволяет установить ятрогенный дефект, ятрогению и определить непосредственную причину неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, что является ключевой задачей для определения причинно-следственной связи в ятрогенных преступлениях. Рассмотрим конкретный пример из правоприменительной практики.
Врач акушер-гинеколог начала производство медицинской операции по искусственному прерыванию беременности пациентке К. В ходе операции, действуя небрежно, повредила стенку матки, затем информировала К. о необходимости оперативного хирургического вмешательства. Врач не привлекала к участию в проведении операции и последующей диагностики специалиста – хирурга. Что повлекло некачественное сшивание первоначального повреждения, недооценку тяжести состояния больной, запоздалое принятие решения о необходимости повторного оперативного вмешательства. Между ятрогенным дефектом оказания медицинской помощи К. и наступлением ее смерти имеется прямая причинно-следственная связь.5
Акушером - гинекологом, в указанном примере, был допущен ятрогенный дефект на стадии лечения при осуществлении вмешательства – повреждение стенки матки. Врач нарушила правила преемственности - не передала пациента хирургу и произвела операцию сама, чем обусловила развитие ятрогенной патологии, приведшей к смерти пациентки.
Следствием ятрогенного дефекта является ятрогенная патология, которая является самостоятельным заболеванием и может влиять на основное заболевание или развиваться параллельно с ним. В связи с этим возникает следующая проблема: законодатель в п. п.18 и 19 ст. 2 ФЗ № 000 вводит определения основного заболевания и сопутствующего заболевания, так основное заболевание может привести, в соответствии с указанными статьями, к смерти и является наибольшей угрозой, а сопутствующее заболевание нет. Трудно определить, руководствуясь законодательной дефиницией, являлась ли ятрогенная патология конкурирующей с основным заболеванием или сопутствующим.
Установив и исследовав ятрогенный дефект и ятрогенную патологию, можно выявить причинно-следственную связь между нарушением правил оказания медицинской помощи и неблагоприятными последствиями, которая может быть симметричной или несимметричной. 6 Симметричная связь обнаруживается тогда, когда мы можем четко установить причинные отношения между исходом и его причиной. Несимметричная причинная связь не позволяет однозначно перейти к первичному результату от последующего результата в силу влияния иных факторов.
Так, медицинская сестра Г., игнорируя данные листа врачебных назначений медицинской карты стационарного больного на имя М., а также карты сестринских манипуляций, в которых отсутствовали сведения о врачебных назначениях М. лекарственного препарата баралгин, самостоятельно приняла решение о применении указанного препарата. Она не выяснила у пациента его переносимость, так как на протяжении двух недель в больнице не было анальгина, решила заменить его на баралгин, хотя понимала, что могла произвести замену только с разрешения дежурного или лечащего врача. В результате введения баралгина у пациента наступил анафилактический шок, и он скончался.7
Проанализируем данную ситуацию: имело место нарушение медицинской сестрой своих профессиональных обязанностей. Не обратившись к лечащему врачу и не посмотрев лист врачебных назначений, она ввела пациенту противопоказанный ему лекарственный препарат, на который у него была аллергия. В данном случае обнаруживается несимметричная связь, опосредованная влиянием иного фактора – аллергической реакции больного на баралгин.
Однако следует отметить, что в нормативных правовых актах не дается определение «прямых и косвенных» причинно-следственных связей, в силу этого на практике отсутствует единое мнение.
Анализ причинно-следственной связи в ятрогенных преступлениях позволяет оценить и выявить объективные и субъективные причины действий медицинских работников, а так же принятых ими решений, дать правовую оценку профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи. Исследование механизма развития ятрогенного процесса и каждого его составного звена не позволит допустить поспешных выводов и приведет к справедливым и правосудным решениям.
Предложения по разрешению проблемы
Представляется, что развитие теоретических положений об установлении причинно-следственной связи в ятрогенных преступлениях должно быть, прежде всего, ориентировано на практику и служить пособием для работников следственных органов и судов. Так же необходимо обратить внимание судмедэкспертов и патологоанатомов на необходимость описания биологического процесса развития патологии и факторов, влияющих на неё. Для изучения материалов, предоставленных судмедэкспертами и патологоанатомами, должен привлекаться специалист – клиницист, что позволит снизить влияние врачебной корпоративности на решение следствия и суда. Кроме этого, следует внести изменения в действующее законодательство, чтобы устранить логические противоречия в терминологии (ст. 2 ФЗ № 000).
В связи с вышесказанным представляется необходимым:
Следственному комитету Российской Федерации внедрить методику расследования ятрогенных преступлений в практику следственных органов с привлечением специалистов.Внести следующие изменения в Федеральный закон -ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:
Внести дополнение в статью 2, а именно дефиницию понятия «врачебный процесс», и дать классификацию медицинских мероприятий: манипуляции, процедуры, вмешательства.
Изложить п. 18 и п. 19 статьи 2 в следующей редакции:
18) основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью.
19) сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, и, исходя из проведенной диагностики, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья.
Дополнить ст. 2 дефиницией:
191) конкурирующее заболевание
Изложить в следующей редакции п. 1 ст. 58:
1. Медицинской экспертизой является проводимое в установленном порядке исследование, направленное на установление состояния здоровья гражданина, в целях определения его способности осуществлять трудовую или иную деятельность, а также установления причинно-следственной связи между воздействием событий, факторов на состояние здоровья гражданина и наступившими последствиями.
Список литературы
1 Ятрогенные преступления – это разновидность преступных посягательств на жизнь или здоровье человека, совершаемых медиками вследствие ненадлежащего оказания или неоказания медицинской помощи гражданам. См.: Пристансков выявления неосторожных преступлений в медицине. // Проблемы прокурорской и следственной деятельности в сфере борьбы с преступностью в современных условиях. Международная научно-практическая конференция 5-6 июля 1996 г.: Тезисы выступлений. СПб.,1995. С.179-180.
2 Тихомиров право. М.,1998. С. 211.
3 Малинин связь в уголовном праве. СПб., 2000. С. 241.
4Пристансков поддержания государственного обвинения по делам о преступных ятрогениях // Руководство для государственных обвинителей. СПб., 2003. С. 118.
5 Дело № 1-19/2011 от 01.01.2001 Осинский районный суд Пермского края.
6 Пристансков преступления: понятие, подходы к исследованию. СПб., 2006. С. 33.
7 Дело № от 01.01.2001 Индустриальный районный суд Удмуртской Республики.
