Методические рекомендации для самостоятельной внеаудиторной подготовки студентов

ГАПОУ «БАРАБИНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Профессиональный модуль 02. «Лечебная деятельность»

Раздел 1. Планирование программы лечения, тактики ведения, выполнение лечебных вмешательств, специализированного сестринского ухода за пациентом  в терапии.

Тема 1.28. Принципы лечения и ухода при  ХОБЛ

2016

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

По МКБ X: J 44.0 – ХОБЛ в стадии обострения вирусной этиологии (кроме вируса гриппа), J 44.1 – ХОБЛ в стадии обострения без уточнения причины обострения, J 44.8 – ХОБЛ, тяжелое течение (преимущественно бронхитического или эмфизематозного типа), дыхательная недостаточность (ДН) III с наличием или отсутствием застойной сердечной недостаточности (ЗСН), J 44.9 – неуточнённая ХОБЛ, тяжелое течение. Хроническое легочное сердце. ДН III, ЗСН II или III степени.

       

Определение. ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких – GOLD, пересмотр 2007 г.) 

Клинико-спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ

(GOLD, 2007 г.)

Стадия	Основные клинические признаки	Функциональные показатели
Стадия I – легкая ХОБЛ	Характеризуется легким ограничением скорости воздушного потока. Кашель и продукция мокроты непостоянны. Одышка при физической нагрузке или отсутствует.	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1 ≥80% от должного
Стадия II – сренетяжелая ХОБЛ	Характеризуется ухудшением скорости воздушного потока с одышкой, которая, как правило, развивается во время физической нагрузки, а также кашлем и продукцией мокроты. На этой стадии пациенты обычно обращаются за медицинской помощью из-за хронических респираторных симптомов или обострения болезни.	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 50% ≤ ОФВ1< 80% от должных значений
Стадия III – тяжелая ХОБЛ	Характеризуется дальнейшим ухудшением скорости воздушного потока, усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью и повторяющимися обострениями, которые почти всегда влияют на качество жизни пациента.	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 30% ≤ ОФВ1< 50% от должных значений
Стадия IV – крайне тяжелая ХОБЛ	Характеризуется тяжелыми ограничениями скорости воздушного потока. Одышка в покое. Дыхательная недостаточность может приводить к различным изменениям в сердце, например к легочному сердцу (правожелудочковая недостаточность). На этой стадии качество жизни серьезно нарушено, а обострения могут угрожать жизни.	ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,70 ОФВ1<30% от должного или ОФВ1 <50% от должного плюс наличие хронической дыхательной недостаточности.

У пациентов со средне-тяжелым и тяжелым течением ХОБЛ выделяют следующие клинические формы – эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики»), бронхитическую (центроацинарная эмфизема «синие одутловатики»). Прогноз при этих 2-х формах различается: декомпенсация при эмфизематозной форме наступает позднее, чем при бронхитической. Основные отличия приведены ниже, однако, часто у больных имеется сочетание этих двух форм.

Клинические формы ХОБЛ

Симптомы	Бронхитическая форма	Эмфизематозная форма
Соотношение основных симптомов	Кашель выражен более, чем одышка	Одышка выражена более, чем кашель
Гиперинфляция легких (повышенная воздушность (рентгенологически))	Слабо выражена	Сильно выражена
Окраска кожи и видимых слизистых	Диффузно-синий цианоз	Розовато-серый цианоз
Кашель	Продуктивный	Малопродуктивный
Рентгенологические признаки	Диффузный пневмосклероз	Эмфизема легких
Хроническое легочное сердце	Развивается в среднем и пожилом возрасте, более ранняя декомпенсация	Развивается в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Характерны	Не характерны
Вес больного	Повышен	Снижен
Кахексия	Редко	Часто
Функциональные нарушения	Прогрессирование ХДН, ХСН	Преобладание ХДН
Нарушения газообмена	РаО2 менее 60 мм рт. ст. РаСО2 более 45 мм рт. ст.	РаО2 менее 60 мм рт. ст. РаСО2 менее 45 мм рт. ст.
Летальный исход	Чаще в среднем возрасте	Чаще в пожилом возрасте

Примеры формулировки диагноза

1. ХОБЛ, крайне тяжелое течение,  обострение. ДН 3 ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсированное. ХСН 2Б ст. ФК IV.

2. ХОБЛ, III стадия, эмфизематозная форма, стабильное течение. ДН 2 ст. ХЛС, декомпенсированное. ХСН 2А ст. ФК III.

3. ХОБЛ, стадия II, обострение. Бронхиальная астма, аллергическая, легкое течение,  контролируемая. ДН 1 ст.

Обследование

Обязательные лабораторные исследования

Общий анализ крови, мочи Общий анализ мокроты, в том числе на атипичные клетки, БК Анализ мокроты с окраской по Грамму Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ, общий белок, протеинограмма, креатинин, мочевина, электролиты) Бактериологическое исследование мокроты с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам

Дополнительные лабораторные исследования

Пульсоксиметрия Исследование газового состава крови Определение дефицита б1-антитрипсина

Обязательные инструментальные исследования

ЭКГ Рентгенография органов грудной полости Спирометрия Пробы с бронхолитиками (бронходилатационный тест на обратимость обструкции).

Дополнительные инструментальные исследования

ЭхоКГ Бронхоскопия с исследованием БАЛ Компьютерная томография органов грудной полости Рентгенография придаточных пазух носа         Проба с физической нагрузкой: тест с 6-минутной ходьбой

Консультации специалистов по показаниям: пульмонолога, оториноларинголога, аллерголога.

В ходе обследования необходимо исключить: БА, ХСН, бронхоэктатическую болезнь, туберкулез, облитерирующий бронхиолит, опухоли.

Характеристика лечебных мероприятий

1. Диета № 15

2. Отказ от курения табака (уровень доказательности А) и устранение других этиологических факторов.

3. Лечение больных ХОБЛ стабильного течения

3.1. Бронхолитики короткого действия «по требованию»:

- антихолинергические препараты (ипратропия бромид – по 2 дозы 4 раза в сут.),

- бета2-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол – по 1-2 дозы 4-6 раз в сут.),

- комбинированные бронхолитики (беродуал – по 2 дозы 4-6 раз в сут.).

3.2. Для длительной поддерживающей терапии применяются:

- антихолинергические препараты (ипратропия бромид по 2 дозы 3-4 раза в сут., тиотропия бромид – по 1 дозе 1 раз в сут.) – препараты «первой линии»,

- бета2-адреномиметики длительного действия (формотерол, салметерол - по 2 дозы 2 раз в сут, индекатерол); плановое лечение длительно действующимибронхолитиками более эффективно и удобно, чем применение короткодействующих бронхолитиков (уровень доказательности А).

- метилксантины - теофиллины пролонгированного действия (теопэк, теотард – по 1 таб. 3 раза в сут.) – препараты «второй линии».

3.3. Глюкокортикостероиды:

- ингаляционные ГКС при 3 и 4 стадиях ХОБЛ (беклометазон 1000-1500 мкг/сут. или будесонид 800–1600 мкг/сут. или флутиказон 250-1000 мкг/сут);

- комбинированные препараты: ингаляционные ГКС + бета2-адреномиметики длительного действия (серетид – 1-2 дозы 2 раза в сутки, симбикорт – 2-4 дозы 2 раза в сутки),

- системные ГКС при 3 и 4 стадиях ХОБЛ и при повторяющихся обострениях (преднизолон – 20 мг/сут.)

3.4. Муколитические средства (препараты ацетилцистеина, карбоцистеина, амброксол, бромгексин – по 1 таб. 3 раза в сут.).

3.5 Ингибиторы фосфодиэстеразы - 4 (рофлумиласт).

3.6. Небулайзерная терапия (бронхолитики, муколитики).

3.7. Кислородотерапия (неинвазивная вентиляция легких).

4. Лечение больных ХОБЛ при обострении

4.1. Оксигенотерапия: 2–5 л/мин не менее 18 ч/сут. с контролем газового состава крови через 30 мин.

4.2. Увеличение дозы и/или кратности приема бронхолитических ЛС.

4.3. Добавление к терапии антихолинергических ЛС (если не были назначены ранее) или комбинированных бронхолитических ЛС (бета2-адреномиметики + антихолинергические ЛС).

4.4. Небулайзерная терапия (бронхолитические ЛС: растворы ипратропия бромида 0,5 мг (2 мл: 40 капель)  в сочетании с растворами сальбутамола 2,5–5 мг         или фенотерола 0,5–1 мг (0,5–1 мл:10–20 капель) через 6 ч, мукорегуляторы.

4.5. Пролонгированные формы теофиллина (при отсутствии возможности применения ингаляционныхбронхолитиков, а также для усиления эффективности терапии).

4.6. Системные ГКС коротким курсом в суточной дозе 0,5 мг/кг/сут. (не менее 30-40 мг преднизолона или эквивалентная доза другого ГКС) в течение 10 дней с последующей отменой.

4.7. Антибактериальная терапия при явлениях бактериального воспаления (усиление кашля с гнойной мокротой, лихорадка, признаки интоксикации). Амоксцициллин – 0,5-1,0 г 3 р/сут., амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 р/сут. (внутрь в течение 7–14 сут.). Макролиды: кларитромицин СР по 500 мг 1 р/сут. или кларитромицин по 500 мг 2 р/сут. или азитромицин по 500 мг 1 р/сут. или 500 мг в первые сут.,затем 250 мг/сут. в течение 5 сут. Фторхинолоны: внутрь в течение 7–14 сут. левофлоксацин по 1 г 1 р/сут., моксифлоксацин по 400 мг 1 р/сут. Парентерально: цефотаксим, цефтриаксон, ципрофлоксацин.

Требования к результатам лечения

Профилактика и лечение обострений. Профилактика и лечение осложнений. Предотвращение прогрессирования ХОБЛ. Повышение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни. Предотвращение связанной с ХОБЛ инвалидности и смертности. Реабилитация пациентов.

Задание 1.Определите форму ХОБЛ (рис. 2, а и б) и опишите ее:

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

Пропедевтика клинических дисциплин: учеб. пособие [Текст]/ [и др.]; под ред. , . – Изд. 3–е. – Ростов - н /Д: Феникс, 2005. – 445,[1] c.: ил. – (Среднее профессиональное образование) Пропедевтика клинических дисциплин: учеб. для студ. П 817 учреждений сред. мед. проф. образование[Текст] / Под  ред. .- 2–е изд., перераб. и доп.- М.: Издательский центр «Академия», 2012. – 464 с. Мухин, внутренних болезней: учебник [Текст]/ , . – Изд. 2-е, доп. и перераб. – Москва: ГЭОТАР - Медиа,2012.-848 с.: ил. Смолева, практикум фельдшера: диагностика, лечение, профилактика[Текст]/ , . – Ростов н/Д : Феникс, 2012. – 507, [1] с. : ил., [8] л. Ил. – (Медицина). Отвагина, : учебное пособие [Текст]/ . – Изд. 4-е. – Ростов н/Д : Феникс, 2012. – 367 с. – (СПО). Померанцев, по диагностике и лечению внутренних болезней [Текст]/ . – Изд. 3-е, перераб. и доп. – Москва: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 528 с. Смолева, с курсом первичной медико-санитарной помощи[Текст]/ , . – Изд. 8-е. – Ростов н /Д : Феникс, 2009. – 652.[1 ] с.: ил.- (Среднее профессиональное образование). Фролькис, с курсом первичной медико-санитарной помощи. Сборник заданий: учеб. пособие [Текст]/ . – Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 448 с.: ил. Смолева, справочник фельдшера [Текст]/ , . – Изд. 2-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2008. – 311, [1]с.- (Медицина) Кузнецова, фармакология: учебник[Текст] / – 2-е изд., перераб. И доп. – Москва: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 272 с. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней: учебное пособие[Текст] / и [др.]. - Москва: ГОУ ВУНМЦ, 2004. -  192 с. Отвагина, медицинская помощь: учебник[Текст] /. – Изд. 10-е. – Ростов н/Д: Феникс, 2012.- 251, [1] с.: ил. – (Среднее профессиональное образование). Наглядная гематология [Текст]/Перевод с анг. Под ред. . Изд. 2-е.- Москва.: ГЭОТАР - Медиа, 2008.-116 с.: ил. Рубан : лечение пациента терапевтического профиля [Текст]/. – Ростов н /Д: Феникс, 2011. – 667 с. – Медицина Крюков, книга терапевта [Текст]/[и др.]. –М. Астрель: Полиграфиздат. 2012.- 672 с. Мышкина,   справочник терапевта[Текст] /. - Ростов н /Д: Феникс, 2006. – 476. [ 1] с. – (Справочник).