Травматические повреждения носа и околоносовых пазух

Бюджетное учреждение здравоохранения Вологодской области

«Вологодская областная клиническая больница»

Травматические повреждения носа и околоносовых пазух

Переломы костей носа

Информационное письмо – 2015 год

Травматические повреждения носа, в силу выступающего его расположе­ния, встречаются довольно часто (~40-50% от общего числа повреждений черепа, до  78,8% при травмах средней зоны лица). При этом они могут быть как изолирован­ные, так и сочетаться с другими повреждениями тканей средней зоны лица.

В топографическом отношении выделяют область наружного носа и об­ласть полости носа (разделенную носовой перегородкой на правую и левую половины). В формировании скелета носа принимают участие как костные, так и хрящевые структуры. Хрящевые структуры, наряду с костными, выполняют важную опорную функцию в придании контурам наружного носа определенной формы и обеспечении функции адекватного носового дыхания. Костно-хрящевой скелет носа покрыт на всем протяжении надкостницей и над­хрящницей. Между кожей и надкостницей или надхрящницей расположен сла­бо выраженный слой подкожной клетчатки. Изнутри полость носа выстлана слизистой оболочкой, под которой также расположен тонкий слой рыхлой клет­чатки.

Кости носа чаще ломаются при ударе сбоку, когда отломки смещаются к внутри (к средней линии) на стороне приложения силы и к наружи — на проти­воположной. При нанесении удара спереди назад может быть нарушена цело­стность носовых костей по костному шву, их связь с лобными отростками верхней челюсти, возможен перелом перегородки носа. При тяжелых сочетанных травмах средней зоны лица, перелом костей носа может сопровож­даться так же повреждением носовых раковин и сошника, стенок придаточных пазух носа, стенок глазницы, основания черепа в передней черепной ямке. При этом отломки костей носа могут смещаться не только вовнутрь, кнаружи, но и кзади, а наружный нос деформируется вследствие искривления или западения его спинки.

При изолированных повреждениях костей носа в клинической практике применяется классификация (1958), который выделял:

Переломы костей носа без смещения костных отломков и без деформации
наружного носа (открытые и закрытые). Переломы костей носа со смещением костных отломков и с деформацией
наружного носа (открытые и закрытые). Повреждение носовой перегородки.

При наличии перелома костей носа больные могут предъявлять жалобы на боль, нарушение контуров наружного носа, нарушение носового дыхания и обо­няния, кровотечение из полости носа (при опросе необходимо обращать внимание на возможные симптомы сопутствующей черепно - мозговой травмы: головокру­жение, тошнота, рвота). При сочетанных повреждениях передней черепной ямки может наблюдаться назальная ликворрея (явная или скрытая). При визуальном осмотре могут определяться: отек тканей носа с распространением на веки; участки кровоизлияний не только в мягких тканях наружного носа, но и в облас­ти конъюнктивы нижнего и верхнего века. При открытых переломах могут обна­руживаться раны кожи или слизистых оболочек носа, сопровождаемых наружными кровотечениями (или прикрытыми сгустками крови). Пальпаторно можно опреде­лить подвижность костных отломков, наличие болезненных выступов и острых краев сместившихся костей носа, их крепитацию. Иногда при разрыве слизистой оболочки полости носа можно выявить подкожную эмфизему.

Следует учитывать тот факт, что при выраженном травматическом отеке мяг­ких тканей проведение пальпаторного исследования костей носа вызывает опре­деленные затруднения. Для обнаружения возможных повреждений соседних с носом костей целесообразно так же пальпировать передние стенки верхнечелю­стных пазух, края грушевидного отверстия, нижние края глазниц. Важной диаг­ностической манипуляцией является проведение передней риноскопии, которая позволяет оценить состояние слизистой оболочки полости носа, выявить причину затрудненного носового дыхания, установить источники носового кровотече­ния, степень искривления и деформации носовой перегородки и характер по­вреждения носовых раковин. При переломах перегородки носа могут формиро­ваться гематомы, препятствующие нормальному носовому дыханию. Дополни­тельная диагностика травматических повреждений осуществляется проведением рентгенологического исследования костей и перегородки носа (прямая проекция при носо-лобной или носо-подбородочной укладке; боковая проекция костей носа. Рентгенологическое исследование обычно дает ценные сведения о характере и распространенности перелома костей носа и лица, однако отсутствие рентгенологических изменений не позволяет исключить перелом костного остова носа!

При тяжелой сочетанной или множественной травме, а так же при многооскольчатых переломах костей носа со смещением, целесообразно проведение рентгенокомпъютерной томографии средней зоны лица для опреде­ления характера смещения костных фрагментов и выбора способа дальнейшей их репозиции и фиксации.

Оказание помощи больным с переломами костей носа заключается в первую очередь в остановке кровотечения. Для остановки кровотечения из полости носа проводят переднюю, а при необходимости и заднюю тампонаду носа марлевы­ми тампонами, пропитанными гемостатическими препаратами.

Консервативное лечение проводят лишь в случаях изолированных переломов скелета носа без деформации перегородки и наружного носа, сохранением респираторной функции. Лечение направлено на стимуляцию процессов регенерации в травмированных тканях и состоит в назначении анальгетиков, противоспалительных, гемостатических  средств, сосудосуживающих капель, антибактериальных препаратов

Если перелом сопровождается повреждением (разрывом) мягких тканей, то предварительно проводят первичную хирургическую обработку раны (с наложением швов на них при необходимости).

В последующем производят репозицию смещенных костей носа (единого мнения об оптимальных сроках хирургического лечения переломов скелета носа нет), однако, большинство авторов считает, что репозицию костей носа необходимо проводить в максимально ранние сроки,  оптималь­но - в первые 3-7 суток после травмы, в отдельных случаях до 12 дней. Репозиция костей носа может быть прове­дена только с применением адекватного обезболивания. В большинстве случаев эффективное обезболивание тканей носа достигается аппликацией на слизистую оболочку полости носа 10% раствора лидокаина и инфильтрацией мягких тка­ней в зоне перелома (со стороны кожи и интраназально) 2% раствором лидокаи­на, тримекаина или новокаина. При необходимости репозицию костей носа можно проводить под общим обезболиванием, что позволяет более тщательно сопоставить костные фрагменты и избежать затекания крови в дыхательные пути.

Чаще всего репозицию костей носа производят бимануально. При этом большими пальцами надавливают на боковую стенку носа и корня со стороны смещения и репонируют кости носа в срединное положение. Вдавленные кости носа репонируют специальным элеватором (с этой же целью можно использовать прямой кровоостанавливающий зажим с надетым резиновым наконечником. Инструмент аккуратно вводят в верхний носовой ход и концом его приподнимают сместившиеся внутрь фрагменты, контролируя визуально и пальцами правильность сопоставления их. Иногда эта процедура сопровождается характерным хрустом. Если имеются и боковое смещение и западение костей носа, то необходимо сначала эндоназальным доступом приподнять сместившиеся внутрь отломки, а затем переместить спинку носа к средней линии бимануально.

У пострадавших со значительными фронтальными вдавлениями, при которых кости носа сломаны и, как правило, вдавлены внутрь или же кнаружи, а перегородка носа сломана и обычно сдвинута в ту или иную сторону, или же происходит отрыв корня носа от черепа, вправление смещенных отломков можно проводить при помощи щипцов Матеуса, на бранши которых насаживаются резиновые „чехлы" . При крупнооскольчатых переломах костей носа со смещением, сочетающихся с переломами костей средней зоны лица (назо-максилярного или назо - орбитального комплексов), при наличии соответствующих показаний, проводится чрезочаговый остеосинтез системой мини - или микропластин из титана с фиксацией мини - или микрошурупами.

После репозиции отломков необходимо осмотреть носовые ходы, оценить состояние носовых раковин и сошника.

Для фиксации репонированных костных отломков носа, проводят переднюю тампонаду носа марлевыми тампонами, пропитанными мазями с антибактериальными препаратами (гентамициновой мазью, синтомициновой эмульсией и др на 3-5 дней. При необходимости тампонаду дополняют наруж­ной лейкопластырной или гипсовой повязкой. По показаниям могут быть приме­нены специальные пелоты или шины для фиксации отломков в правильном по­ложении. В послеоперационном периоде проводится профилактический курс противовоспалительной медикаментозной терапии с использованием антибакте­риальных препаратов, обладающих тропизмом к костной ткани челюстно-лице­вой области.

Через 3-5 суток внутриносовые тампоны извлекают полностью и назначают в течение 6- 8 суток закапывание в обе половины носа сосудосужи­вающих препаратов (нафтизина, галазолина, санарина и др.) 2- 3 раза в сутки. При отсутствии противопоказаний, для улучшения сосудистой микроциркуляции и уменьшения отечности тканей на область носа назначают физиотерапевтиче­ское лечение: УВЧ-терпию, магнитотерапию, токи д'Арсонваля. Первичная кон­солидация костных фрагментов носа происходит к 7-10 суткам. Последующее устранение посттравматических деформаций, которые требуют проведения ред­рессации костей носа во время проведения корригирующего оперативного вме­шательства, целесообразно проводить не ранее чем через 3-6 мес. после травмы.

Травмы околоносовых пазух 

Травматические повреждения околоносовых пазух значительно более редки, чем травмы и ранения пирамиды носа, однако если они возникают, то протекают клинически значительно более тяжело. Причины травматизма околоносовых пазух те же, что и пирамиды носа. При ушибах челюстно-лицевой и лобной области могут возникать переломы передних околоносовых пазух, а при ушибах лобной области и переломы основания черепа в области дна передней черепной ямки с разрывами (или без них) твердых мозговых оболочек. При тупых травмах могут наблюдаться повреждения мягких тканей, трещины стенок околоносовых пазух, закрытые и открытые переломы верхней челюсти, лобной, решетчатой и клиновидной костей, которые нередко сопровождаются вибрационными, коммоционными и компрессионными поражениями головного мозга. Симптомы и клиническое течение различаются в зависимости от травматического повреждения той или иной околоносовой пазухи.

Поражение лобной кости. Общее состояние чаще всего проявляется различными признаками травматического шока и соответствующими поражениями головного мозга. Местно: боль в области травмы, припухлость и гематома, ушибленные и иные раны мягких тканей, проникающих до кости. При переломе передней стенки лобной пазухи при пальпации ощущаются резкая боль и крепитация фрагментов кости. Нередко возникает эмфизема мягких тканей в периорбитальных тканях, лице и др. При ушибах лобной кости и переломах ее стенок нередко наблюдаются носовые кровотечения. В тех случаях, когда имеет место перелом мозговой стенки с разрывом твердых мозговых оболочек, наблюдается носовая ликворея. Рентгенография лобной кости позволяет установить характер перелома, выявить состояние основания черепа, наличие гемосинуса и субарахноидального кровоизлияния в передней черепной ямке.

Огнестрельные и осколочные ранения лобной кости характеризуются значительной тяжестью поражения, поскольку чаще всего они сочетаются с ранениями глазницы и лобных долей головного мозга. Такие ранения находятся в компетенции нейрохирургов, и лишь те ранения лобной пазухи, которые большей частью являются тангенциальными (касательными), нарушающим только целость передней стенки лобной пазухи и сочетающиеся с ранениями полости носа и нижних отделов решетчаотй кости без проникновения в полость черепа и разрыва мозговых оболочек, лечат в специализированном ЛОР-отделении.

Ранения лобной пазухи, особенно проникающие как в сам синус, так и в полость носа и черепа, чреваты тяжелыми осложнениями, которые нашли свое отражение в классификации (1972).

Классификация осложнений после ранений лобной пазухи

Гнойные осложнения после ранений лобной пазухи.
Травматические гнойно-полипозные фронтиты.
Фронтиты, сопровождающиеся экстрацеребральными гнойными осложнениями:
фронтиты и эпидуральные абсцессы : фронтиты и СДА.
Фронтиты, сопровождающиеся интрацеребральными гнойными осложнениями:
фронтиты и интрацеребральные абсцессы: фронтиты и нагноение мозгового рубца.
Ограниченные гнойные пахименингиты в лобной области.
Негнойные осложнения после ранений лобной пазухи:
стойкая носовая ликворея; клапанная пневмоцефалия; носовые кровотечения.

Из перечисленных осложнений самыми частыми являются гнойно-полипозные фронтиты и фронтоэтмоидиты. Наиболее тяжело протекают повреждения лобной пазухи, с интрацеребральными гнойными осложнениями. Кроме названных выше осложнений, следует отметить такие, как острые воспалительные процессы в коже лобной области (рожа, фурункулы, подкожная эмпиема, распространяющаяся на конвекситальные покровы) либо в костных тканях (остеомиелит), которые могут стать причиной тяжелых интракраниальных осложнений.

Сочетанные травмы и ранения лобной и решетчатой кости отличаются особой тяжестью течения, поскольку в 86% сопровождаются экстра - или интрадуральными поражениями. Такие поражения, особенно с вовлечением в процесс вещества головного мозга, сопровождаются многими неврологическими, психическими и глазными осложнениями.

При ранениях костного лобно-решетчатого массива с проникновением раневого канала в переднюю черепную ямку, в орбитальную и инфраорбитальную области возникают разнообразные неврологические симптомы, обусловленные поражением образований на основании черепа передней черепной ямки, важнейшие из которых - это вещество лобных долей с находящимися в них нервными центрами, обонятельные и зрительные нервы, а также первая ветвь тройничного нерва, верхние ветви лицевого нерва и нервы, иннервирующие экстраокулярные мышцы - глазодвигательный, блоковой и отводящий. Поражение этих образований вызывает соответствующие симптомы (аносмия, амавроз, паралич взора и др.).

Поражения верхней челюсти могут быть открытыми и закрытыми (по отношению к верхнечелюстной пазухи). Чаще всего встречаются бытовые травмы, вызванные тупыми ударами в скуловую область и область верхнего альвеолярного отростка. Обычно такие травмы сопровождаются гемосинусом, нарушением целости зубов верхней челюсти, носовым кровотечением, сотрясением головного мозга. Нередко переломы верхнечелюстной пазухи сочетаются с ушибами пирамиды носа и переломами его костей, а также скуловой кости, поэтому такие травмы являются обычно сочетанными и, как правило, пострадавшие поступают в отделение челюстно-лицевой хирургии. Нередко травма верхнечелюстной пазухи наступает при экстракции зубов, в основном верхнего 6-го зуба, а также при удалении прикорневых кист 5-, 6-го и 7-го верхних зубов - образуется свищевое отверстие в лунке, признаком которого является попадание жидкости в нос через лунку. При продувании носа воздух из его полости через выходное отверстие верхнечелюстной пазухи попадает в пазуху и из нее в полость рта через перфорированную лунку зуба.

Изолированные переломы решетчатой кости и клиновидной пазухи встречаются весьма редко. Обычно они сочетаются с переломами основания черепа и тяжелой ЧМТ. Огнестрельные ранения клиновидной пазухи и решетчатой кости обычно заканчиваются гибелью пострадавшего на месте ранения.

Клиническое течение травматических поражений околоносовых пазух определяется прежде всего тяжестью травмы, реперкуссионными травматическими поражениями головного мозга и видом разрушений, которые причиняет травмирующий объект. Как правило, при несвоевременном оказании специализированной хирургической помощи и проведении антибактериального лечения такие травмы осложняются тяжелыми челюстно-лицевыми, орбитальными абсцессами и флегмонами. При травмах полости носа с переломом основания черепа и доступа инфекции к мозговым оболочкам развиваются тяжелые менингоэнцефалиты, прогноз которых находится на грани неблагоприятного.

Лечение травмы придаточных пазух носа. При легких травмах околоносовых пазух без открытых переломов и нарушений целости слизистой оболочки лечение, как правило, неоперативное (системная антибиотикотсрапия, при гемосинусе - пункция с элиминацией крови и введения в синус антибиотиков, сосудосуживающие препараты - в полость носа, антигистаминные средства).

При травмах средней тяжести, сопровождающихся деформирующими переломами околоносовых пазух, с ранением мягких тканей, применяют те же хирургические вмешательства, что и при хронических гнойных воспалительных заболеваний этих пазух. Первичную хирургическую обработку необходимо проводить в режиме специализированной помощи с репозицией отломков, элементами пластики и оптимального дренирования синусов. Одновременно проводят системное противовоспалительное и противоболевое лечение.

При тяжелых травмах с переломом основания черепа и угрозой возникновения менингоэнцефалита пострадавших направляют в нейрохирургическое отделение. В хирургическом вмешательстве при таких сочетанных травмах целесообразно участвовать ринологу и челюстно-лицевому хирургу.

Прогноз весьма осторожный при тяжелых травмах; исход зависит от сроков хирургического вмешательства и своевременности и интенсивности антибактериального лечения. При травмах легких и средней тяжести прогноз, как правило, благоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

Переломы скуловой дуги и кости, костей носа: Учеб.-метод. пособие /  , . – Мн: БГМУ, 2008. -  с.

Российская ринология: Частота встречаемости переломов костей носа среди травм лица / 2006 2с. 2006.-N 4.-С.4-5

Врач –оториноларинголог

оториноларингологического отделения 

Заведующий отделением