Запись акта о рождении

Форма № 1

Запись акта о рождении
№
от “	”	г.

В отдел ЗАГСа	Ленинского района г. Кемерово
Кемеровской области
от	Федорова Игоря Кирилловича
фамилия, имя, отчество отца
и	Федоровой Алены Семеновны
фамилия, имя, отчество матери

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

Заявляем о рождении у нас ребенка мужского/женского (нужное подчеркнуть) пола

“

11

”

ноября

2008

г.

Сообщаем о себе следующие сведения.

отец

мать

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Дата рождения

“

18

”

марта

1982

г.

“

29

”

декабря

1985

г.

3.

Место рождения

г. Кемерово,  Кемеровская область

г. Кемерово,  Кемеровская область

4.

Гражданство

гражданин Росси

гражданка России

5.

Национальность (графа заполняется по желанию родителей)

русский

русская

6.

Место жительства

г. Кемерово, Кемеровская область, б-р Строителей, 13 - 56

г. Кемерово, Кемеровская область, б-р Строителей, 13 - 56

7.

Документ, удостоверяющий лич-

паспорт

паспорт

ность

наименование документа

наименование документа

серия

32 56

№

457213

серия

32 01

№

124398

УВД Ленининского р-на  г. Кемерово

УВД Ленинского р-на  г. Кемерово

наименование органа, выдавшего документ

наименование органа, выдавшего документ

“

29

”

марта

2002

г.

“

12

”

января

2005

г.

8.

Основание для внесения сведе-

свидетельство о заключении брака

ний об отце ребенка

запись акта №

36

от “

12

”

февраля

2007

г.

орган ЗАГС Ленинского района г. Кемерово

наименование органа ЗАГСа

свидетельство об установлении отцовства

запись акта №

от “

”

г.

наименование органа ЗАГСа

Просим произвести государственную регистрацию рождения ребенка с присвоением ему:

фамилии  Федоров

имени  Леонид

отчества  Игоревич

В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери (нужное подчеркнуть).

Медицинское свидетельство о рождении прилагаем.

Федоров	Федорова
подпись отца	подпись матери
“	16	”	ноября	2008	г.

Текст заявления размещается в пределах одной стороны листа.