Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
Химиопрофилактика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
детей и подросткав.
Химиопрофилактика у ВИЧ-инфицированных лиц позволяет снизить вероятность заболевания туберкулезом и продлить жизнь пациентов. Показания к химиопрофилактике связаны с распространенностью туберкулезной инфекции среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Важный критерий для решения вопроса о проведении химиопрофилактики и ее продолжительности - число заразившихся туберкулезом лиц от ВИЧ - инфицированного больного туберкулезом. Данный показатель зависит от сроков выживания пациента при проведении терапии и без нее. Сроки выживания ВИЧ-положительных больных туберкулезом, выделяющих микобактерии, коротки, выживаемость больных СПИДом не достигает года.
Один из критериев отбора больных для профилактического лечения - размер папулы, появляющейся в ответ на внутрикожное введение туберкулина в стандартном разведении (2 ТЕ), однако прямой корреляции этого показателя и количества СD4+-лимфоцитов в крови ВИЧ-инфицированных пациентов не обнаружено. Эффективность химиопрофилактики одинакова как у лиц с подавленным, так и у лиц с сохраненным иммунитетом. Косвенные преимущества химиопрофилактики зависят от характера контакта ВИЧ - инфицированного лица с больным туберкулезом и сроков выживания таких лиц при проведении терапии и без нее. Принадлежность пациента к группе повышенного риска ( ВИЧ-инфицированные наркоманы с положительными реакциями на 2 ТЕ ППД-Л или с отсутствием реакции на туберкулин) - прямое показание к проведению химиопрофилактики. При правильном проведении специфической химиотерапии заболеваемость снижается с 5,7 до 1,4 на 100 случаев в год.
Сроки проведения химиопрофилактики и очередность приема препаратов не определены. Наиболее обоснованными считают 6-месячные курсы приема изониазида ВИЧ-инфицированными пациентами при количестве CD4+-лимфоцитов в крови 200 в мм3 и менее. Терапия позволяет увеличить продолжительность жизни больных в среднем на 6-8 мес и у 19-26% позволяет предупредить развитие клинических форм туберкулеза.
Контингенты ВИЧ – инфицированных лиц, подлежащие химиопрофилактике туберкулёза, и режимы химиопрофилактики.
· Всем ВИЧ – инфицированным лицам (детям, подросткам, взрослым), не проживающим в контакте с больными туберкулезом, химиопрофилактика туберкулёза проводится однократно при установлении положительного ВИЧ–статуса в реакции иммунного блоттинга. Её назначают врачи-фтизиатры территориальных противотуберкулёзных диспансеров, а проводят центры СПИД или учреждения общей лечебной сети (исходя из наибольших удобств для лиц, получающих химиопрофилактику). Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики не используется. ВИЧ – инфицированные лица, не проживающие в контакте с больными туберкулёзом, в период проведения химиопрофилактики на учёт в противотуберкулёзные диспансеры не берутся.
· ВИЧ – инфицированным лицам, проживающим в контакте с больным лёгочным или внелёгочным туберкулёзом (независимо от наличия бактериовыделения у больного) химиопрофилактика туберкулёза также проводится однократно при установлении контакта с больным (см. таблицу 3). Если ВИЧ - инфицированный продолжает находиться в контакте с бактериовыделителем в течение ряда лет, то ЦВКК противотуберкулезного диспансера может принять решение о проведении повторных курсов химиопрофилактики. Туберкулиновая проба Манту для отбора контингентов на проведение химиопрофилактики среди ВИЧ – инфицированных лиц, проживающих в контакте с больными туберкулёзом, также не используется. Все ВИЧ – инфицированные лица, находящиеся в контакте с больными туберкулёзом, наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере. Препараты для химиопрофилактики они могут получать непосредственно в противотуберкулёзном диспансере, территориальном центре СПИД, кабинете инфекционных заболеваний, территориальном учреждении ПМСП (исходя из максимальных удобств для лиц, получающих химиопрофилактику).
· Химиопрофилактика назначается фтизиатрами противотуберкулёзных диспансеров только после исключения у ВИЧ – инфицированных лиц активного туберкулёза по данным комплексного клинико-рентгенологического исследования.
· Для исключения туберкулёза рентгенограмма лёгких должна быть сделана не ранее, чем за 2 недели до назначения химиопрофилактики. Если рентгенограмма была сделана ранее, чем 2 недели назад, её необходимо повторить. При этом фтизиатр делает запись в амбулаторной карте больного о том, что туберкулёз исключён и указывает режим химиопрофилактики (препарат, дозы, продолжительность приёма).
· Химиопрофилактика туберкулёза ВИЧ – инфицированным лицам, проводится изониазидом в течение 6 месяцев. Для улучшения переносимости изониазида может использоваться пиридоксин -25 мг в сутки. При отсутствии пиридоксина назначается только изониазид. Химиопрофилактика может также проводиться рифампицином в течение 4 месяцев (альтернативный режим). Альтернативный режим переносится хуже стандартного, в связи гепатотоксическим действием рифампицина, которое может усилиться на фоне антиретровирусной терапии, поэтому альтернативный режим должен назначаться лишь в исключительных случаях – при непереносимости изониазида, по решению ЦВКК противотуберкулёзного диспансера.
· Приём препаратов при проведении химиопрофилактики осуществляется ежедневно. Дозы препаратов – изониазида, или рифампицина - назначаются в зависимости от возраста и веса пациентов и соответствуют дозам этих препаратов, применяемым при проведении интенсивной фазы химиотерапии туберкулёза.
· Препараты для проведения химиопрофилактики ВИЧ – инфицированным лицам, не проживающим в контакте с больными туберкулёзом, заказываются территориальными Центрами СПИД, исходя из данных о предполагаемом количестве новых случаев ВИЧ – инфекции в год.
Врач фтизиатр
