Лекция № 11. Побочные эффекты химиотерапии в онкологии. Профилактика и преодоление при помощи лекарственных растений

Лекция № 11. Побочные эффекты химиотерапии в онкологии.
Профилактика и преодоление при помощи лекарственных растений.

Глава 2. Профилактический прием растений (до химиотерапии).
Базис лечения.

Профилактический прием растений применяют для того, чтобы уменьшить вероятность возникновения побочных реакций химиотерапии и возможную тяжесть их проявлений. Ясно, что на момент начала профилактического лечения, когда еще нет нарушений, связанных с химиотерапией, лечение, не направленное на устранение конкретного синдрома или симптома, будет носить неспецифический широкоплановый характер. В связи с этим данные рекомендации нужно воспринимать как основу (базис) для разработки любого фитотерапевтического курса, применяемого для лечения осложнений химиотерапии. К этой основе в дальнейшем добавляются те или иные симптоматические растения в зависимости оттого, какие осложнения ПХТ выступают на передний план.
Целям создания базисного курса лучше всего отвечают растения, содержащие вещества со следующими фармакологическими свойствами:
• антигипоксантное
• антиоксидантное
• иммуномодулирующее
• адаптогенное и стресспротекторное

На первый взгляд может показаться, что все перечисленные фармакологические эффекты – суть одно и то же. Однако это не так.

Антигипоксанты и антиоксиданты.

Давайте представим себе, что клетка – это большой город с фабриками и заводами, административными и жилыми зданиями. Как и всякий город, клетка остро нуждается в бесперебойном поступлении энергии. Нет энергии – нет и жизни в городе. Мало энергии – заводы и фабрики города работают плохо и продукции дают мало.
В каждой клетке есть своя «электростанция» - это комплекс митохондрий. Основной путь получения энергии в митохондриях – окисление глюкозы под действием кислорода. На выходе мы имеем энергетические субстраты и в качестве отходов производства различные агрессивные соединения кислорода – перекиси, синглетный кислород, супероксид – ион.
Препараты для химиотерапии, являясь весьма токсичными соединениями, вызывают глубокие нарушения сложной энергетической цепи от момента вдыхания воздуха легкими до поступления кислорода в клетку, а также от вступления его в энергосинтез до утилизации агрессивных отходов.

Таким образом, для поддержания жизнедеятельности нашего города – клетки, страдающего от агрессии химиопрепаратов, мы должны решать две проблемы. Первая – обеспечение работы энергосистемы в условиях дефицита топлива (кислорода).
Вторая проблема – утилизация отходов. Первую проблему решают антигипоксанты. А вторую – защита клетки от агрессивных отходов кислорода и их утилизация – антиоксиданты.
Антигипоксанты бывают прямого и непрямого действия. Первые из них решают непосредственно саму проблему клеточной энергетики, повышая КПД систем аэробного и анаэробного гликолиза, усиливая утилизацию лактата и пирувата и т. д. То есть стараются создать клетке условия для получения достаточного количества энергии в условиях дефицита кислорода.
Антигипоксанты непрямого действия делают то же самое, что и городская администрация в зимний период, - отключают от энергопитания или урезают пайку для потребителей, функционирование которых в полном объеме для города не является обязательным и жизненно необходимым. То есть их антигипоксический эффект является вторичным (опосредованным).
Растительные антигипоксанты, как правило, обладают как прямым, так и непрямым эффектом (, , 1989, 1991). От синтетических антигипоксантов их выгодно отличает более мощный и длительный эффект, широкий спектр активности, сочетание с антиоксидантным действием. Противогипоксический эффект растений связывают с содержащимися в них флавоноидами, каратиноидами, компонентами цикла лимонной кислоты, витаминами и микроэлементами (селен, цинк, медь, магний и др.).
Растения, обладающие наиболее выраженной антигипоксической активностью [15]: арника горная, береза повислая, боярышник кроваво-красный, донник лекарственный, звездчатка средняя, календула лекарственная, крапива двудомная, липа сердцевидная (лист), пижма обыкновенная, подорожник большой, рябина обыкновенная, синюха голубая, сушеница топяная, хвощ полевой, чистец болотный.
Антиоксиданты противодействуют повреждению клеточных мембран, возникающему под действием перекисей, синглетного кислорода, супероксид-иона. перекиси постоянно образуются в органеллах, производящих энергию для клетки, в частности, в митохондриях. Образование их – неизбежная плата за полученную энергию. Поэтому человеческая клетка в ходе эволюции выработала мощные механизмы защиты и утилизации агрессивных форм кислорода. Сразу после появления, агрессивные формы кислорода вовлекаются в каскады биохимических реакций, требующих наличия правильно функционирующих ферментов и некоторых субстратов. Данные антиоксидантные реакции протекают в клеточных структурах, прочно отграниченных от других «внутренностей» клетки своей собственной мембраной. Любые повреждения каскада утилизации перекисей или мембраны митохондрии, возникающие во время химиотерапии, а также отсутствие необходимых субстратов немедленно приводит к гибели клетки путем некроза. При этом содержимое клетки изливается в межклеточное пространство, повреждая при этом соседние клетки.
Растительные вещества – антиоксиданты препятствуют повреждению клеточных мембран, делают их более стабильными, а также являются субстратами для каскадов антиоксидантной системы.
Как и антигипоксическое, антиоксидантное действие растений связывают с наличием в их составе флавоноидов, антоцианов, каратиноидов, а также витаминов и микроэлементов. Примеры растений: бузина черная, зюзник европейский, донник лекарственный, лабазник вязолистный, мелисса лекарственная, подорожник большой, солодка голая, череда трехраздельная, хмель обыкновенный, шлемник байкальский, черноголовка обыкновенная.

Иммуномодуляторы.

С момента, когда сформировалось понятие иммунитета, прошло чуть более ста лет. Как мы помним, эру химиотерапии рака отсчитывают с конца сороковых годов ХХ века. Первые более или менее хорошо изученные иммунопрепараты появились и того позже. Однако, несмотря на столь юный возраст направления, роль состояния иммунитета в прогнозе осложнений химиотерапии рака изучена в достаточной мере для того, чтобы с уверенностью говорить о необходимости применения иммуномодуляторов для профилактики и лечения побочных эффектов ПХТ.
Так, например, известно, что пациентки, страдающие раком молочной железы, исходно имеющие иммунодефицитное состояние, значительно хуже переносят химиотерапию и дальнейший прогноз их жизни в связи с этим менее благоприятен, нежели у больных с сохранным иммунитетом [5].
Свойством оказывать благотворное влияние на иммунитет обладают очень многие растения. Безусловно, они отличаются по силе такого влияния, что нужно учитывать, и начинать лечения с более слабых средств.
Однако более важное различие в эффекте растений – это точка их приложения в иммунной системе. В связи с этим растительные иммуномодуляторы условно разделяют на фоновые (или общие) и целевые. Этим принимается, что фоновые иммуномодуляторы улучшают без особого выбора все (или большинство) аспекты иммунного реагирования. А целевые иммуномодуляторы имеют предпочтительное, избирательное действие на отдельные звенья иммунитета. Для создания профилактического базисного сбора трав подходят и те, и другие. Однако в случае с целевыми иммуномодуляторами мы имеем возможность выбрать их более индивидуально. Для этого, конечно же, нужно сделать больному иммунограмму.
Известен ряд растений – иммуномодуляторов, способных как угнетать, так и стимулировать иммунные реакции. Эффект проявляется в зависимости от дозы. Такой эффект характерен для омелы белой, касатика белого, кубышки желтой, солодки голой.
Перечень растений – иммуномодуляторов дается в приложении в соответствии с классификацией, предложенной и .
Говоря об иммуномодуляторах в профилактике и лечении осложнений химиотерапии, обязательно нужно особо остановиться на применении ядовитых растений, таких как аконит, болиголов, вех и другие.
В целом ряде научных экспериментов было доказано, что все эти растения не обладают прямым противоопухолевым действием. Их лечебный эффект, подтвержденный в тех же экспериментах, развивается опосредованно за счет стимуляции строго определенных звеньев иммунитета, в норме отвечающих за противоопухолевую борьбу. А именно, происходит резкая активация киллерных клеток (NK - клетки, Т-киллерные клетки, макрофаги), увеличивается процент и завершенность фагоцитоза, улучшается распознавание опухолевых антигенов презентирующими клетками, увеличивается процент активных В-лимфоцитов и продукция антител. При этом иммунорегуляторный индекс не меняется и даже наблюдается некоторое снижение процента регуляторных Т-клеток.
Вне всякого сомнения, данные изменения в иммунограмме весьма полезны для больного, как в плане основного лечения, так и для устранения и профилактики осложнений химиотерапии. Однако у онколога в ситуации, когда идет речь о совместном назначении химиотерапии и растительных ядов, всегда возникает вполне уместный вопрос: а не усугубят ли яды и без того проблемное в плане интоксикации лечение?
Наш ответ: Никогда! При условии соблюдения рекомендуемых доз. Дело в том, что специфическое влияние на иммунитет, к примеру, аконита проявляется в дозах, меньше токсических в 5-6 раз. Для примера тот же самый показатель для большинства средств химиотерапии составляет около 2.
Иммуностимулирующий эффект, поначалу прямо зависящий от дозы, на определенном этапе перестает наращиваться, и если повышение дозы не останавливается, сменяется иммуносупрессией. Таким образом, высокие дозы аконита (точно также как и болиголова, веха, чистотела) нам ни к чему, так как противоречат идее лечения. Низкие же дозы, как было установлено в эксперименте на животных, не только не усиливают интоксикацию, но и уменьшают ее проявления. Так, например, у крыс с опухолью печени Герена, получавших вытяжку из аконита молдавского, было отмечено понижение уровней кислой и нейтральной протеаз – ферментов, повышение которых является маркером поражения печени при опухолевом процессе. Кроме того, отмечалась нормализация коэффициента массы печени [29].

Адаптогены и стресспротекторы.

Отрадно осознавать, что наши русские ученые стояли у истоков адаптологии и внесли неоценимый вклад в мировую науку, что признается ученой общественностью в любой стране. В первую очередь нужно вспомнить , разработавшего теорию состояния повышенной неспецифической сопротивляемости, работы его учеников и последователей профессора , много труда вложившего в изучение адаптогенных свойств элеутерокка, профессора – онколога , доказавшей эффективность родиолы розовой в лечении онкологических больных.
Организм человека испытывает постоянное давление факторов внешней среды. Климатические факторы, экология, микробиологическое окружение, психологические аспекты проживания в социуме – все эти внешние факторы воздействуют на человека с меняющейся интенсивностью, требуя постоянной выработки приспособительных реакций. Приспособление организма к окружающим условиям называют адаптацией.
Напряжение защитных сил организма в процессе преодоления вредного внешнего фактора должно быть оптимальным. То есть выше, чем в фоновом режиме, но и не чрезмерным, когда возникает стресс, быстро приводящий к срыву адаптации. Эта оптимальная зона определена как состояние неспецифической повышенной сопротивляемости (СНПС). Далее ученый показал, что существуют растения, способные вводить организм человека в СНПС (адаптогены), а также была выдвинута гипотеза о необходимости применения данных средств у онкологических больных.
Введение в организм человека токсичных химических веществ также запускает адаптационно-приспособительные реакции. Активизируются процессы синтеза ферментов, участвующих в нейтрализации токсических веществ в печени и почках, нарастает напряженность антиоксидантной защиты, повышается активность коры надпочечников и перестраивается работа иммунной системы. Все эти процессы возникают одновременно, четко координируются друг с другом и работают на один результат – преодолеть химический стресс.
Несложно заметить, что процесс адаптации вовлекает все регуляторные системы организма: нервную, эндокринную и иммунную. Таким образом, лекарство, необходимое для улучшения адаптации – адаптоген – должно обладать весьма широким спектром эффектов. Выше мы уже обратили внимание на средства антиоксидантного и антигипоксантного действия, иммуномодуляторы, применение которых позволяет усилить какой-либо отдельный механизм адаптации. Растения - адаптогены отличаются тем, что оказывают равнозначный эффект в отношении всех приспособительных механизмов.
Узко направленные иммуномодуляторы, гормонорегуляторы и нейродислептики способны жестко изменять соответствующую биологическую функцию, подчас приводя к нежелательному «перегибу». Адаптогены же, как правило, устраняют нарушения только до нормы с небольшим плюсом (СНПС), возвращая адаптационные системы в состояние оптимального функционирования. По этой причине адаптогены еще называют гармонизаторами.
Одно время среди онкологов существовало настороженное отношения к растениям – адаптогенам, обусловленное наличием у них легкой анаболической активности. Однако целый ряд экспериментальных работ на клеточных культурах и животных ( [21], [7], [18]) доказал несостоятельность данной точки зрения. Было показано, что адаптогены не только не усиливают рост опухолей, но и сами обладают прямым противоопухолевым и антиметастатическим эффектом.
Кроме того, было показано, что одновременное назначение химиопрепаратов и растений - адаптогенов способствует улучшению переносимости химиотерапии и повышает ее эффективность. Эффективность профилактического действия трав тем выше, чем раньше они назначены. Иными словами, заблаговременное (еще до химиотерапии) назначение адаптогенов дает лучший эффект, нежели когда лечение начинается одновременно с химиотерапией.
Адаптогенными свойствами обладают многие растения. Наиболее выражены они у представителей семейства Аралиевых (женьшень, элеутерококк, аралия, заманиха), Очитковых (родиола розовая, четырехразделенная, холодная, очиток пурпуровый), а также у лимонника китайского, различных астрагалов (например, мембранозный – сибирский женьшень), левзеи сафроловидной и одноцветковой (большеголовник). Это так называемые «большие» адаптогены.
Высокие адаптогенные свойства у шлемника байкальского, солодки голой, подорожника большого, одуванчика лекарственного.
«Большие» адаптогены назначаются по определенным правилам. Чаще всего используют спиртовые настойки данных растений, приготовленные в разных пропорциях сырье - экстрагент. Экстрагентом обычно является этиловый спирт. Было установлено, что наиболее полное извлечение достигается спиртом невысокой крепости, около 30 градусов. Однако в соответствии с Фармакопеей применяет спирт различной крепости.
Дозы препаратов разные. Обычно рассчитываются как 1 капля на 2 кг массы тела больного (разовая доза). Однако рекомендуется начинать дозирование с минимальных доз, обычно 10-12 капель на прием для взрослого, с постепенным наращиванием до полной. Детям обычно считают 1 каплю на 1 год жизни (разовая доза).
«Большие» адаптогены не назначают на фоне простуды с повышением температуры тела, больным с продуктивной психической симптоматикой (бред, галлюцинации). Ограничено используют данные средства в летнее время, а также при затруднениях засыпания. В последнем случае третий вечерний прием настойки производится не позднее 2 часов до сна.
Все эти ограничения не касаются шлемника байкальского, солодки и подорожника.
Интересным кажется нам тот факт, что обращал внимание на еще один способ введения организма в СНПС. Это назначение ядов в микродозах с постепенным наращиванием [21]. Ценность данного подхода на практике доказал царь Митридат VI Евпатор (132 — 63 до н. э.), известный своим лекарством терьяк, составленным из многочисленных растительных, органических и минеральных ядов. Таким образом, методика капельного приема настоек аконита, болиголова, веха и других ядовитых растений является разновидностью адаптогенной терапии.

Глава 3. Лечение в ходе и после химиотерапии.
Защита печени.

Поражение печени, возникающее в результате приема медикаментов, является одной из самых животрепещущих проблем фармакотерапии. Среди гепатотоксичных препаратов находятся многие антибактериальные, противотуберкулезные, антипротозойные и противогрибковые средства, препараты натуральных и синтетических половых стероидов, парацетамол и многие другие. Средства противоопухолевой химиотерапии занимают лидирующие позиции по частоте и тяжести вызываемых ими гепатотоксических реакций. Так, Berkovitch M. с соавт. сообщают о выраженной гепатотоксичности 6-меркаптопурина, используемого для лечения детей, страдающих острым лимфобластным лейкозом [22]. Hofmann M. A. и др. отмечают, что лечение больных диссеминированной меланомой с использованием высоких доз препаратов платины (цисплатин и карбоплатин) приводит к возникновению тяжелых степеней поражения печени (3-4 степень) в 2% случаев [26].

с соавт. считают, что пациенты онкологического профиля представляют собой особый контингент больных, что обусловлено несколькими факторами: нередко латентным течением опухолевых поражений печени; токсическим воздействием полихимиотерапии (ПХТ); глубокой иммуносупрессией, обусловленной как самой опухолью, так и лечением; часто неадекватной трактовкой клинической симптоматики и клинико-лабораторных показателей на фоне инфицирования вирусами гепатитов. Одной из основных причин структурно-функциональных нарушений гепатоцитов является синдром эндотоксикоза, развивающийся в результате опухолевой интоксикации, присоединяющихся бактериальных и вирусных инфекций, а также массивного лизиса опухолевой ткани в ответ на введение противоопухолевых препаратов. Важен тот факт, что цитостатики могут во много раз усиливать чувствительность к эндотоксину, и поскольку возможность выведения вредных для печени веществ в этих условиях достаточно проблематична, противоопухолевые агенты могут оказать кумулятивное токсическое действие на её функциональное состояние [10].

Zorzi D с соавт. (Департамент хирургической онкологии Андерсоновского онкологического центра Университета Техаса, США) исследовали вопрос поражения печени в результате предоперационной химиотерапии у больных колоректальным раком с метастазами в печень. Было отмечено, что стеатоз печени, умеренные проявления неалкогольного жирового гепатоза имели место после лечения 5-фторурацилом, и ассоциировались с возрастающей послеоперационной смертностью. Неалкогольный стеатогепатит, серьезное осложнение приема медикаментов, включающее воспаление и повреждение гепатоцитов, было отмечено после лечения иринотеканом, особенно у полных пациентов. Синдром печеночной синусной обструкции отмечался у пациентов, принимавших оксалиплатин, но не ассоциировался с повышением послеоперационной смертности [42].
В зависимости от вида повреждения, продолжительности и интенсивности повреждающего воздействия выделены многочисленные морфологические варианты лекарственных поражений печени. Для препаратов, используемых в химиотерапии опухолей характерны следующие из них [10, 12]:

Расширение синусоидов в основном локализуется в I зоне (половые стероиды и азатиоприн), Пелиоз - морфологический вариант лекарственного поражения печени, характеризующийся образованием крупных полостей, заполненных кровью (синтетические эстрогены, андрогены, антиэстрогеновые препараты (тамоксифен), антигонадотропные препараты), Веноокклюзионная болезнь наиболее часто ассоциирована с приёмом цитостатиков (циклофосфана, производных мочевины) и характеризуется повреждением, в первую очередь, мелких печёночных вен III зоны ацинуса, которые особенно чувствительны к токсическим агентам,

Оценка гепатотоксичности химиотерапии проводится по уровню печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина в крови (см. приложение 1). По объединенным данным 10 исследований, включавших 812 пациентов (493 — рак яичников, 319 — рак молочной железы), с использованием различных доз и при разной продолжительности введения паклитаксела повышение уровня АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови наблюдалось у 19%, 22% и 7% больных соответственно. Описаны случаи некроза печени и энцефалопатии печеночного происхождения с летальным исходом.
Для профилактики лекарственных поражений печени и их лечения используют антиоксиданты, антигипоксанты,витамины и другие средства базисного лечения, которые подробно рассматривались выше. Данные лекарства, являясь важной и необходимой составной частью лечебной схемы, не являются специфическими средствами профилактики и лечения поражений печени.
Целенаправленным лечебным воздействием на печень обладают медикаменты, получившие названиегепатопротекторов (от лат. hepar – печень, protectio - защита).
Как отмечает с соавт., арсенал гепатопротекторов, используемых клиницистами в настоящее время, невелик. К ним можно отнести: гептрал (S-адеметионин), урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), Гепа-Мерц (L-орнитин-L-аспартат), флумецинол (зиксорин). Как мы видим, все эти средства не относятся к группе лекарств растительного происхождения. Хотя именно лекарства на основе трав составляют более половины всех гепатопротективных медикаментов, применяемых в настоящее время. Среди широко известных печеночных средств многочисленные препараты на основе флавоноидов расторопши пятнистой (сибибор, легалон, карсил, гепабене, гепатофальк-планта), фенольных соединений в сочетании с инулином артишока (хофитол), комплекса БАВ семян тыквы (тыквеол). Имеются препараты, содержащие несколько растений в составе, например, ЛИВ-52 (цикорий, тысячелистник, каперсы, паслен черный, кассия западная, терминалия аржуна и тамариск галльский)[10, 13].
Клеточные эффекты флавоноидов можно проследить на примере силибинина – основного действующего вещества расторопши. Силибинин стабилизирует мембраны клеток печени. При этом повышается сопротивляемость мембраны и снижается потеря составных веществ клетки. Кроме того, силибинин блокирует ФДЭ, что способствует замедленному распаду цАМФ, и следовательно, стимулирует снижение концентрации внутриклеточного кальция в гепатоцитах и снижает кальций-зависимую активацию фосфолипаз. Для стабилизации мембраны также имеют значение антиоксидантные и метаболические свойства силибинина.
Силибинин способен блокировать соответствующие места связи ряда токсических веществ и их транспортные системы. Таков механизм действия силибинина при отравлении одним из токсинов бледной поганки - альфа-амантином. Специально для защиты печени в этом случае разработана легкорастворимая форма для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль (легалон-сил)). Силибинин способен связывать радикалы благодаря фенольной структуре и прерывать процессы ПОЛ. При этом он тормозит как образование малонового диальдегида, так и повышенное поглощение кислорода. Силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым, повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая ее нормальную дезинтоксикационную функцию.
Метаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин стимулирует РНК-полимеразу I в клеточном ядре и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК, а, следовательно, и белка в клетках печени. Силибинин не влияет на скорость редупликации и транскрипции в измененных клетках, что исключает возможность опухолепролиферирующего действия. При циррозе печени происходит замедление фиброзирования органа под влиянием препарата [13].
Ниже приводятся рецепты растений, обладающих свойствами гепатопротекторов:

Глава 3. Лечение в ходе и после химиотерапии.
Общие принципы защиты и устранения поражений слизистых оболочек.

Поражение слизистых оболочек различных органов (мукозиты) – один из самых частых побочных эффектов химиотерапии. Слизистые оболочки в силу своего устройства и предназначения постоянно обновляются и регенерируют. Поэтому в них имеется мощное представительство молодых делящихся клеток, которые в первую очередь повреждаются в процессе химиотерапии. Слизистые оболочки, лишенные способности своевременно обновляться становятся атрофичными, часто возникают язвы и эрозии, появляется и прогрессирует воспаление. Секреторные клетки слизистых оболочек, отвечающих за выработку защитной слизи, также испытывают серьезный химиотерапевтический пресс, и работают плохо. На фоне этих процессов к первично химическому поражению присоединяются бактериальные и грибковые инфекции.
Для простой оценки без привлечения сложных диагностических процедур более всего доступнаслизистая полости рта. Возникающий под действием химиотерапии стоматит классифицируют от нулевой до 4 степени:

0 - Без изменений
1 - Зуд, жжение, эритема (покраснение)
2 - Эритема, язвы, прием пищи не затруднен
3 - Язвы, трудно принимать пищу, требуется только жидкая пища
4 - Питание невозможно

Описанные патологические изменения в той или иной степени характерны для слизистых оболочек вне зависимости от их расположения. При внутреннем приеме химиопрепаратов больше всего страдают слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении от полости рта до прямой кишки. Тем не менее, поражения слизистых мочевыводящих и дыхательных путей тоже подчас не менее актуальны.
Учитывая общность строения и стереотипность поражения во время химиотерапии, а также сходство в эффектах одних и тех же растений в отношении слизистых оболочек разных органов, мы решили объединить рекомендации в одной главе.
Итак, общие принципы защиты и устранения поражения слизистых оболочек включают:

Применение антиоксидантов и антигипоксантов(рассмотрено выше). Непосредственная защита слизистых оболочек путем создания на их поверхности защитных пленок

растительные слизи растения с дубящим эффектом Устранение воспаления Уничтожение патогенных бактерий, простейших и грибов Восстановление нормальной микрофлоры (в основном ЖКТ) Восстановление и стимуляция работы секреторных клеток слизистых оболочек Диетические мероприятия (полная лекция о питании онкобольных см. здесь>>>)

Глава 3. Лечение в ходе и после химиотерапии.
Борьба с тошнотой и рвотой.

Тошнота и рвота – одни из самых частых побочных реакций химиотерапии. Они относятся к категории непосредственных осложнений и проявляются рано, обычно сразу после начала лечения. Однако бывает и отсроченная рвота, и рефлекторная рвота, возникающая до начала повторного курса химиотерапии. Чаще всего тошнота и рвота возникают у женщин и молодых пациентов. Кроме того, большое значение имеет, какой химиопрепарат применяется. Способность медикамента провоцировать тошноту и рвоту называется эметогенной активностью, или степенью эметогенности. Все средства химиотерапии по этому признаку разделены на четыре группы. Полный перечень приводится в приложении 2.Среди «самых злых» на рвоту препаратов – цисплатин, дакарбазин, циклофосфан и карбоплатин.
Когда больного беспокоит только тошнота, но рвоты нет, говорят о первой степени побочного эффекта. Если появилась преходящая рвота, степень вторая. Далее, о третьей степени говорят, когда рвота сама не проходит, требуется лечение. И, наконец, четвертая, последняя степень – непереносимая рвота.

Еще лекции из этого цикла>>>

Мы рассматриваем лечение тошноты и рвоты в разделе побочных реакций со стороны ЖКТ, так как данные симптомы сопровождают химическое поражение желудка и 12-ти перстной кишки. Раздражение рецепторов слизистой оболочки ЖКТ провоцирует тошноту, которая имеет тенденцию к усилению после обильного приема пищи, от раздражающих, острых и жгучих продуктов. Характерной особенностью является облегчение, наступающее после рвоты.
Другая причина тошноты – токсическое поражение химиопрепаратами нейронов центральной нервной системы. При этом происходит раздражение рвотного центра продолговатого мозга. В такой ситуации тошнота носит постоянный характер, и рвота не всегда приносит облегчение.
Исходя из предполагаемых причин, лечение тошноты и рвоты подразумевает два основных направления: оздоровление слизистых оболочек ЖКТ (о чем уже сказано выше) и непосредственное воздействие на рвотный центр головного мозга.
Практически все современные противорвотные препараты ориентированы на снижение возбудимости триггерной (пусковой)зоны рвотного центра продолговатого мозга.

По механизму своего фармакологического действия они подразделяются на пять групп. Одни препараты блокируют рецепторы к дофамину (антагонисты дофамина), другие то же самое делают с рецепторами к серотонину (антагонисты серотониновых рецепторов 5-НТ3), третьи являются блокаторами нейрокининовых рецепторов 1 типа (NK1), четвертая группа – блокаторы смешанного типа. Пятая группа – глюкокортикостероиды.
К первой группе относятся препараты метоклопрамида (церукал, реглан), во второй - Ондансетрон (Зофран, Латран, Эмесет), Гранисетрон (Китрил), Трописетрон (Новобан). Третья группа препаратов – самая современная, пока представлена единственным средством – Апрепитант (Эменд). Блокаторы смешанного типа Оланзапин (блокатор допаминовых, серотониновых, мускариновых и гистаминовых рецепторов). Из глюкокортикоидов чаще всего применяется дексаметазон.
Среди растений есть несколько, которые используются с давних времен для подавления тошноты и рвоты. И только в последние годы, когда были открыты механизмы регуляции рвотного центра, а также выявлено влияние растительных веществ на нейронные рецепторы, стало понятно, как эти травы работают. Так, например, было установлено, что некоторые эфиромасляные соединения в составе аира болотного, копытня европейского, евгении гвоздичной обладают сродством к дофаминовым рецепторам, что и определяет их эффекты в отношении рвотного центра. Интересная деталь: рвоту устраняют малые дозы этих растений, тогда как большие дозы напротив, вызывают рвоту. Наиболее наглядно данная особенность проявляется у копытня.
Противорвотными растениями с центральным действием можно считать пасленовые – белену и дурман. Алкалоиды, содержащиеся в этих растениях (атропин, гиосциамин и скополамин) воздействуют на холинорецепторы. Особенность этих растений в том, что они чаще всего показаны при рвоте, возникающей на фоне сильного головокружения. Будучи ядовитыми растениями, они используются в виде настойки в очень малых дозах.
Ряд растений оказывают противорвотный эффект при заболеваниях желудка, в том числе при раке. Например, сумах дубильный, мордовник Гмелина, крапива жгучая, эльшольция реснитчатая. Поражение органов ЖКТ при проведении химиотерапии вполне может являться показанием для применения данных растений. Орех, сумах и эльшольцию применяют для полоскания полости рта при стоматите.
Противорвотным эффектом обладают также валериана лекарственная, лотос орехоносный (применяется для лечения рака шейки матки), росянка круглолистная.
Практика показывает, что противорвотная терапия должна быть начата за несколько дней до химиотерапии, если планируется применение противоопухолевых средств с высоким эметогенным потенциалом. Если лечение противорвотными средствами начинают в том случае, когда рвота уже появилась, то такое лечение почти всегда оказывается значительно менее эффективным, нежели если бы оно было предпринято до начала химиотерапии.
Другой особенностью, определяющей эффективность борьбы с тошнотой и рвотой, является комбинирование антиэметиков между собой. Применительно к траволечению можно комбинировать дофаминэргики и мускаринэргики (сочетание «аир - белена»), антигистаминные растения (например, земляника), также травы с седативно-снотворным эффектом. Хочется обратить внимание, что применение «больших» адаптогенов со стимулирующими свойствами (элеутерококк, левзея и др.) могут усугублять тошноту и рвоту, возникающие на фоне химиотерапии, особенно если имеет место превышение обычных терапевтических доз этих растений.

Аир болотный. Корневища аира содержат до 4,8% эфирного масла, в состав которого входят моноциклические терпены: альфа-пинен, альфа-камфен, альфа-камфора, борнеол, эвгенол, сесквитерпеноиды - каламен и элемен; бициклический кетон - аногид. В корневищах найдены также дубильные вещества, аскорбиновая и пальмитиновая кислоты, крахмал, йод 1,2-1,9 мг %, камедь, слизь, фитонциды, гликозид акорин, обладающий горьким вкусом. В листьях аира обнаружено эфирное масло и дубильные вещества.
• 15 г высушенных и измельченных корневищ аира поместить в небольшую эмалированную кастрюлю, залить 0,5 л кипяченой воды, кипятить на водяной бане 30 минут, настаивать 10 минут, процедить. Принимать по 2 столовых ложки 3 раза в день.
• 1 чайная ложка на 200 мл вина, пить по винной рюмке (примерно 20-30 мл).

Железница лекарственная. Растение содержит эфирное масло, иридоиды, флавоноиды. В семенах обнаружено жирное масло, в его составе кислоты: пальмитиновая, стеариновая, олеиновая, линолевая, линоленовая.
• 3 столовые ложки измельченной сухой травы на 0,5 л кипятка, настаивать 1 час, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день медленно глотками при тошноте, рвоте.

Сумах дубильный (красильный).
• 2 столовые ложки семян на 300 мл кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 2 столовых ложки 3 раза в день при язвенном колите, рвоте, тошноте, для утоления жажды и возбуждения аппетита.

Крапива жгучая. Отвар травы в молоке пьют при рвоте и желудочных болях.

Эльшольция реснитчатая. Растение содержит эфирное масло, в его составе: эльшольция-кетон, 1,8-цинеол, п-цимол, октанол-3, октен-1-ол-З, линалоол, альфа-кариофиллен, цитронеллол, гераниол, нагинатокетон, геранилацетат, эвгенол, ацетофенон, алкалоиды. В надземной части обнаружено эфирное масло, в его составе: эльшольция-кетон, фенол, холин, витамин С, дубильные вещества. В стеблях, листьях, соцветиях - эфирное масло. Семена содержат жирное масло, в его составе кислоты: олеиновая, линолевая, линоленовая, пальмитиновая.
• 5-6 г сухой измельченной травы на 300 мл воды, кипятить на слабом огне 3 минуты, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день.
• 7-8 г сухой измельченной травы на 300 мл кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 100 мл 3 раза в день при анемии.
• 4 столовых ложки на 2 стакана воды, кипятить на слабом огне 3-4 минуты, настаивать 1 час, процедить. Употреблять для полосканий рта при стоматите.

Орех грецкий.
• 1 столовая ложка измельченных листьев на 1 стакан кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки 3-4 раза в день при рвоте, поносе, энтероколите, для полосканий полости рта и горла.

Мордовник Гмелина.
• 1 столовая ложка измельченных сухих соцветий на 1 стакан воды, кипятить 2-3 минуты, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки до еды 3-4 раза в день при раке желудка.

Серпуха венценосная.
• 2 чайные ложки сухой измельченной травы насыпать в термос, залить 1 стаканом кипящей воды, настаивать 3 часа, процедить. Принимать внутрь по 1 столовой ложке настоя 3 раза в день за полчаса до еды.

Глава 3. Лечение в ходе и после химиотерапии.
Нормализация стула.

При проведении фитотерапевтического лечения оправдано назначение средств, нормализующих частоту стула отдельно от основного состава сбора. Это делается по двум причинам. Во-первых, доза закрепляющих или слабительных трав подбирается индивидуально для каждого человека и может меняться в процессе лечения. Во-вторых, назначение таких средств, как правило, носит временный характер, и средство отменяется сразу по достижении эффект. Чаще всего это происходит раньше, нежели заканчивается основной курс лечения.

атонический запор спастический запор

Еще лекции из этого цикла>>>

Диарея.

Нарушения стула у больного могут быть как в виде запоров, так и в виде диареи.
Диарея также как все побочные эффекты химиотерапии по степени тяжестиклассифицируется на 5 степеней:
0 - Отсутствует
1 - Преходящая
2 - Переносимая
3 - Непереносимая, требующая лечения
4 - Геморрагическая дегидратация, требующая внутреннего вливания жидкости

Диарея – частый жидкий стул – требует назначения растений с вяжущими свойствами, содержащими в основном танины и галловую кислоту. Например, кора дуба, соплодия ольхи, корень калгана (лапчатки прямостоячей), корень гравилата городского, корень бадана тихоокеанского, кора граната и так далее.

Закрепляющий эффект этих средств выражен сильно, поэтому у чувствительных людей может возникнуть противоположное состояние – запор. Чтобы избежать данного недоразумения, нужно своевременно реагировать на изменение характера стула под действием лечения и изменять дозу растения.

Лапчатка прямостоячая (калган). 1-2 чайные ложки в виде порошка заливают 0,5 л воды, доводят до кипения, кипятят на слабом огне 15 минут, процеживают. Назначают внутрь по 2 столовых ложки 3-4 раза в день. Дуб обыкновенный. 2 чайные ложки коры молодых побегов на 2 стакана воды, настаивать 6-8 часов, процедить. Принимать по 1/2 стакана 2-3 раза в день при поносе. Бадан тихоокеанский. 6 г измельченных корневищ и корней на 1 стакан кипятка, кипятить на медленном огне 20 минут, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3 раза в день. Ольха клейкая (черная). 4 г шишек на 1 стакан воды, кипятить 8-10 минут, настаивать 1 час, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3-4 раза в день до еды. Настойку из шишек (1:5 на 40%-ном спирте) принимать по 25-40 капель 3 раза в день до еды. Гравилат городской. 1-2 столовые ложки травы или корня на 1 стакан воды, довести до кипения, охладить, процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки 3 раза в день. Гранат. 1 чайная ложка кожистого околоплодника (кожуры) или цветков граната на 1 стакан воды, прокипятить, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 1-2 столовые ложки 3 раза в день до еды. Кипрей амурский (Иван-чай). 10 г измельченной травы на 1 стакан воды, кипятить на слабом огне 5-6 минут, настаивать 1 час, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Вообще же рецептов борьбы с поносом в арсенале травника огромное множество. Использовать можно любые, но не забывать, что рецепт существует ради лечения больного, а не больной в качестве полигона для испытания рецепта.

Запор.

В случаях, когда запор, развивающийся на фоне химиотерапии, становится затяжным и сопровождается вздутием живота, говорят о побочном эффекте 3 степени. Если к этому добавляется рвота, то степень – четвертая.
Условно можно разделить запоры на две большие группы. Есть запоры атонические, когда перистальтика кишечника очень вялая, и из-за этого стул очень задержан. А есть запоры спастические, когда правильная пропульсивная перистальтическая волна останавливается (а иногда даже формируется ретропульсия) из-за сильного спазма отдельных участков кишки.
Как видно, механизм развития запора в этих случаях не просто разный, а противоположный по смыслу. Поэтому и лечение будет сильно отличаться. Мало того, если перепутать тип запора и, скажем, больному со спастическим типом назначить антрагликозидсодержащее слабительное, то можно получить ухудшение состояния больного и даже болевой синдром.
Нужно отметить, что ряд слабительных реализует свой эффект за счет раздражения слизистой толстой кишки. Больные, получающие химиотерапию, нередко имеют поражение слизистых ЖКТ вплоть до формирования эрозий и язв. Поэтому антрагликозидсодержащие слабительные должны применяться с особой осторожностью.
Лечение запора у онкологического больного должно начинаться не с применения трав, а с нормализации питьевого режима, а также режима и состава питания.
Патологические процессы в организме онкобольного сопровождаются существенными потерями воды. При этом больные редко испытывают жажду. Однако есть ряд признаков, по которым можно определить дефицит жидкости. Так, если у больного сухие подмышки, то в суточный рацион нужно добавить 500 мл воды. Если кроме того сухой язык – еще 500 мл. Недостаток воды в организме заставляет забирать из каловых масс жидкость по максимуму. Кал становится очень сухим, объем его уменьшается. Формируется запор.
Обычный водный режим составляет 1,5 – 2 л в сутки. Из них с пищей (с продуктами) в организм обычно поступает около 500 мл. Таким образом, за сутки больной должен выпивать жидкости (воды, чая, соков, других напитков) не менее литра – полутора.
Как уже говорилось, больные, несмотря на явный недостаток жидкости в организме, редко испытывают жажду. Поэтому им обычно предлагают поильник или просто стакан с водой, который все время находится рядом (например, на прикроватной тумбочке), и больной из него делает по два-три глотка через каждые 20-30 минут.
Следующая причина атонии – недостаток в рационе пищевых волокон, которые, как известно, удерживают в каловых массах воду, сами не перевариваются, увеличивая тем самым объем каловых масс, и провоцируют активную перистальтику. Поэтому нужно изучить то, как больной питается, и увеличить удельный вес овощей. На ужин обязательно съедать салат из свежей моркови или из вареной свеклы, в который можно добавить чернослив и грецкие орехи. Перед сном выпивают настой на двух ягодах чернослива, ягоды съедают. Вместо этого можно выпивать стакан кефира или ряженки.
Жареное мясо заменяют на отварное, запеченное. Гарниры желательны в виде овощного рагу. Салаты из свежих овощей с растительным маслом.
Прием пищи должен осуществляться регулярно, по часам. В день делают 5-6 приемов пищи через каждые 2,5 – 3 часа.
Среди растений, применяемых для лечения запора у больных, получающих ПХТ, нужно обратить внимание на крапиву двудомную и горец почечуйный. Сравнительно легкий послабляющий эффект данных растений сочетается с очень важным кровоостанавливающим действием. Таким сочетанием могут похвастать немногие растения. Мало того, самые эффективные слабительные, применяемые при атонии кишечника, могут провоцировать кровотечение.

Растения, используемые при атоническом запоре.

Основу составляют растения, содержащие антрагликозиды. Эти вещества, выделяясь слизистой оболочкой толстого кишечника, раздражают рецепторы стенки кишки, что приводит к усилению перистальтики и, как следствие, появлению стула.
Дозирование данных растений должно быть аккуратным и индивидуальным, начиная с малых доз с постепенным повышением до достижения лечебного эффекта. При передозировке многих антрагликозидсодержащих растений возможно отравление с кровавым поносом, рвотой и даже судорогами и нарушением сознания.
Еще одной особенностью растений данной группы является то, что они длительно отстаиваются (не менее часа) и принимаются в холодном виде.

народной медицины

алоэ

Усиления перистальтики при атонических запорах можно добиться за счет увеличения объема и размягчения кала. Для этого используются травы, содержащие слизи. Слизь также обладает противовоспалительным и ранозаживляющим эффектом, предохраняет до известной степени опухоль от эрозии и кровотечения.

Растения, используемые при спастическом запоре.

Для создания защитных пленок на поверхности слизистых оболочек используют две группы растений. Первая группа – растения, содержащие слизи. Растительные слизи обволакивают слизистые оболочки, предохраняя их от механического и химического раздражения. Под защитной слизистой пленкой слизистая оболочка быстро восстанавливается, рубцуются язвы и заживают эрозии. Пленка из растительной слизи предохраняет слизистую оболочку от кровоточивости.
Кроме того, полисахариды растительных слизей обладают противовоспалительным эффектом и восстанавливают нарушенный местнотканевой иммунитет. При этом возрастает выработка слизистыми оболочками противоинфекционных факторов, в частности секреторного иммуноглобулина А.
Вытяжки из растений, содержащих слизь, готовятся по общим правилам, обычно в виде холодного настоя.
С этой целью используются:

Алтей лекарственный. 1 столовую ложку измельченных корней алтея заливают 1 стаканом кипяченой воды. Выдерживают пять минут на слабом огне и дают настояться 30 минут. Процеживают через марлю. В последней порции отвара у самого дня образуется много слизи, которую тщательно отжимают при процеживании. Принимать по?-1/3 стакана трижды в день до еды. Лен посевной. 1 столовую ложку льна заливают 0,5 л кипятка в термосе, настаивают 1 час, процеживают. Пьют по 1/3 стакана 3 раза в день. Дудник лесной. 20 г измельченных корней на 1 л кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Применять по 1 стакану 3 раза в день как чай. Подорожник большой. 1 столовую ложку измельченных листьев на 1 стакан кипятка, остудить. Принимать по 1/3 стакана три раза в день. Цетрария исландская (исландский мох, ягель). 100-200 г измельченного мха залить 1-2 л холодной воды, настаивать 1 сутки, процедить и довести до 1/2-3/4 объема. Принимать 3 раза в день до еды. При чрезмерном послабляющем действии порцию уменьшают. Курс лечения 10-15 дней. Ламинария сахаристая (морская капуста). Порошок или гранулы морской капусты принимают на ночь по половине или целой чайной ложке, размешанной в 1/3-1/2 стакана воды, 3 раза в день.

Вторая группа растений, образующих пленку на слизистых оболочках, это травы с дубящим эффектом. Данное действие растений связывают с наличием в их составе танинов, галловой кислоты и ее производных. Эти вещества денатурируют белковые структуры на поверхности слизистой оболочки, создавая защитную пленку из ее собственного белка. При этом наблюдаются те же эффекты, что при использовании слизей: механическая защита, противовоспалительный, язвозаживляющий, кровоостанавливающий и иммуномодулирующий. Кроме того, многие дубящие вещества, относящие к группе флавоноидов, сами обладают противоопухолевым эффектом.
Примеры растений: дуб обыкновенный, бадан толстолистный, гравилат городской, ольха серая, лапчатка прямостоячая (калган), сумах дубильный. Способы их приготовления, применение и дозы – в главе о лечении диареи (см. ниже).
Как уже было упомянуто, слизеобразующие и дубящие растения обладают выраженным противовоспалительным эффектом. По сути – это две из четырех групп противовоспалительных растений. Две другие группы – это салицилатсодержащие растения (например, лабазник, ива) и растения с соединениями, близкими по структуре к гормонам коры надпочечников (например, солодка). Эти две группы применяются для лечения слизистых оболочек в несколько меньшей степени, чем и слизи и дубящие. Тем не менее, их эффект то же весьма неплох. Интересной особенностью растений, содержащих салицилаты, является то, что они в отличие от фармакологически чистых нестероидных противовоспалительных средств (например, аспирина), не провоцируют образование в ЖКТ язв и эрозий, и даже способствуют их заживлению.
Для уничтожения патогенных микроорганизмов, паразитирующих на слизистых оболочках, применяютсярастения с антибактериальной, антипротозойной и антимикотической активностью (см. приложение 4). Данные растения обычно применяются в составе лечебного сбора. Приветствуется комбинация растений данной группы между собой по два-три наименования с тем, чтобы «перекрыть» максимально возможный спектр возбудителей и взаимно усилить антибиотические свойства. Мне очень импонирует смесь багульника, чабреца и цетрарии исландской. Могут быть и другие варианты, например, шалей – эвкалипт, или ромашка – зверобой – береза, или бархат – соссюрея – бессмертник.
Еще один принцип применения антибиотических трав – частое чередование применяемых растений. Это делается для недопущения привыкания микроорганизмов к действующим веществам растений. Смена может производиться еженедельно, ежедневно и даже в течение дня от приема к приему. В таком случае обычно делают два-три варианта лечебного сбора, либо готовят лекарственную форму из антибиотических растений отдельно от основного лечебного сбора.
После курса противоинфекционных растений нужно провести восстановление нормальной микрофлорыкишечника, назначая препараты эубиотического и пробиотического плана (бифиформ, лактобактерин, линекс, хилак и др.). Обычный курс - до 2 недель. Выгодно сочетать данные препараты с ферментами поджелудочной железы (мезим, креон, панзинорм и т. д.). И те, и другие средства назначают вместе с едой.
Для восстановления собственной секреторной активности слизистых оболочек одним из последних этапов лечения применяют растительные горечи. Они входят в состав таких растений, как полынь горькая, вахта трехлистная, золототысячник малый, цетрария исландская, тысячелистник обыкновенный, горечавка крупноцветковая и др.
Эти же растения применяются для повышения аппетита.

водкой

Диетические мероприятия при поражении слизистых оболочек направлены на снижение агрессии пищи, создание условий для защиты и восстановления их целостности. Из рациона исключаются острые и жгучие пряности, такие как различные сорта перца, непассированые лук, чеснок, черемша, горчица, хрен. Исключаются также алкогольные напитки (за исключением малых количеств красного вина), кофе, ржаной хлеб, жареная пища, копчености, маринады, чрезмерно соленая пища.
Мясо и рыба предлагаются в отварном, запеченном виде, или приготовленные на пару. Овощи в виде пюре и неострых рагу, картофель, макаронные изделия, различные каши. Обязательно включаются в рацион молочные продукты – молоко, творог, кефир, ряженка, простокваша.
Из пряностей используют укроп, фенхель, анис, петрушку, кориандр, имбирь (по переносимости), шафран, куркуму.
Очень полезно пить слизистые напитки типа киселей, приготовленных из не очень кислых ягод и фруктов.

Лекция № 11. Побочные эффекты химиотерапии в онкологии. Профилактика и преодоление при помощи лекарственных растений