ЧЖАН Лили, доцент Харбинский медицинский университет
Медицинский диалог с позиции риторики
рофессия врача – «риторическая» в смысле необходимости для враэ
ча владеть искусством речи. Професэ сиональная этика учит медицинских раэ ботников осваивать нормы должного отношения врачей к пациентам и друг к другу. Врач должен вести постоянный диалог со своим пациентом о путях здоэ рового образа жизни, о резервах челоэ веческого организма, диалог, не избеэ гающий и нравственноээтических асэ пектов. Чтобы общение врача с больэ ным было продуктивным, врачу следуэ ет иметь определенные знания и навыэ ки в области медицины, а установление контакта с больным – это искусство, которое надо отнести прежде всего к речевым. Овладение мастерством устаэ новления контакта и общения с больэ ным является одной из основных проэ фессиональных проблем врача. Оно не только полезно для каждого специалиэ ста, но и украшает его, укрепляет его авторитет.
Взаимоотношения между больным и врачом зависят не только от индивидуэ альных особенностей больного, его психики, но и от личности и поведения врача, его общей и профессиональной культуры, соблюдения принципов этиэ ки и деятельности. Прямая обязанность врача – разрушить психологическую преграду в контакте с больным, вызвать его доверие, создав обстановку учасэ тия и теплоты.
Первый контакт врача с больным
Диагностический процесс для враэ ча начинается уже с момента появлеэ ния больного: его внешнего вида, поэ ходки, особенностей речи и т. п. Вспомэ ним известное изречение: «Если больэ ному не стало легче после первой же встречи с врачом, то это плохой врач». Поэтому во время беседы с первых слов надо создать впечатление приветливоэ сти, участия, готовности помочь. Равэ нодушный тон, сухое обращение, неэ внимательность здесь губительны.
Следует помнить, что больной, осоэ бенно при первой встрече с врачом, очень внимательно следит за каждым его жестом, выражением лица и речью, стаэ рается уловить в его словах и поведеэ нии нечто такое, что располагает к доэ верию и откровенности. В зависимости от того, насколько стремление больноэ го рассказать о себе будет понято и подэ держано во время первой беседы, наэ столько прочен окажется контакт с враэ чом в дальнейшем. При ответах на вопэ росы больного нельзя ограничиваться общими фразами, так как это вызовет у него тревогу за исход болезни, сомнеэ ние в квалификации врача.
Если больной взволнован или страэ дает от боли, одышки, необходимо снаэ чала успокоить его, пообещать помочь, например: «Сейчас, голубчик, я постаэ
раюсь вам помочь, только сначала мне надо вас осмотреть и задать несколько вопросов, так что потерпите немного». При этом нельзя впадать в противопоэ ложную крайность – оханье и причиэ тания вредны, воэпервых, потому, что при действительно тяжелых страданиэ ях больной ждет не просто утешений, а реальной помощи. Воэвторых, нередэ ко встречаются больные с истеричесэ ким складом характера, жаждущие поэ разить врача колоссальностью своей болезни, и если поддаться этой суггесэ тии, то трудно будет составить предэ ставление о существе дела.
При беседе с больным нельзя забыэ вать, что во время обследования больэ ной сам исследует врача. Беседа врача с больным дает определенное предэ ставление о его культурном уровне, интеллекте, образованности, личных особенностях, доминирующих переэ живаниях. Эти знания помогают устаэ новить контакт и найти индивидуальэ ный подход к больному.
Беседа с больным после неясного диагноза
Особенно важно провести скрупуэ лезное и полное физикальное обследоэ вание, если диагноз неясен. Даже если ничего существенного не будет найдеэ но, врач, не стыдясь, должен сказать больному: «Простите, диагноз пока осэ тается неясным, и необходимы дополэ нительные исследования». Такая откроэ венность импонирует больному; он виэ дит, что врач добросовестен и серьезен и что дело в объективных трудностях. Кстати, если при неясном заболевании физикальное исследование не обнаруэ живает патологии, врач никогда не упусэ кает случая сказать: «Я очень тщательэ но осмотрел Вас, но ничего плохого не нашел. Какое у Вас заболевание, я пока не знаю, но либо болезнь неопасная, либо она еще не причинила Вам больэ
шого вреда, так что еще ничего не потеэ ряно. Конечно, надо будет сделать неэ сколько специальных исследований, но падать духом не следует».
Нередко больные приносят с собой результаты прошлых обследований и сразу дают их врачу, желая облегчить его работу. Однако если наивный больэ ной и может думать, что главное для диагноза – это диализы, рентгенограмэ мы и ЭКГ, то для врача такое заблуждеэ ние непростительно. При этом врач должен сказать больному: «Прежде всего я займусь Вашим здоровьем, а потом посмотрим результаты Ваших анализов и обследования».
Беседа с больным после выяснения диагноза
Что же ждет больной от врача? Только ли лекарственного лечения? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ведь ничто так не пиэ тает страх, как неопределенность, неэ известность. Кроме того, резонно поэ лагает больной, без ясного диагноза доктор не сможет его вылечить. Больэ ной также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь: каэ ков у него должен быть режим, какие нужны лекарства или процедуры, сколько времени продлится лечение, каковы перспективы на выздоровление и на восстановление трудоспособносэ ти. Наконец, он жаждет ободрения, усэ покоения; он хочет услышать, что боэ лезнь его не так уж и страшна, что ему можно помочь. Все это и надо иметь в виду, беседуя с больным.
Сообщая диагноз, надо говорить простым, понятным языком и помнить, что некоторые термины имеют в проэ сторечии зловещий, устрашающий отэ тенок и поэтому нежелательны. Извеэ стный английский хирург Кэлнан пиэ сал: «Любой ценой избегайте устрашаэ
ющих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердиэ ем – вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больэ ному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучэ ше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; ноэ вообразование лучше, чем рак; повыэ шенное давление лучше, чем гипертоэ ния; нервные головные боли лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только мягче, они более понятны». Надо подэ черкнуть, что «смягчать» диагноз надо тактично и при этом не кривить душой. Голословное отрицание здесь неумесэ тно и не может помочь больному. Больэ ной не только не поверит вашим чрезэ мерно оптимистичным словам, но и заэ подозрит вас в несерьезности.
При принятии профессиональных решений врачу принадлежит преимуэ щественно активная роль, а пациенту пассивная. Однако в нравственном отэ ношении пациент отнюдь не пассивен. Он хорошо знает, что главной целью профессиональной деятельности меэ дицинского работника является благо больного. Пациент непременно дает моральную оценку всем решениям и действиям врача. Между пациентом и врачом постоянно происходит диалог на языке морали. В моральноээтичесэ ком диалоге с врачом пациент является чрезвычайно взыскательным «оппоэ нентом», ведь речь идет о его важнейэ ших в данный момент интересах – наэ деждах на избавление от страданий, на восстановление здоровья.
Беседа с больным во время назначения лечения
Этическое воздействие оказывает большое влияние на больного. При обэ щении врача с больным большое знаэ чение имеет чуткость, т. е. умение вниэ
мательно выслушать больного и стремление понять его переживания. Такое отношение поднимает настроеэ ние, отвлекает больного от мрачных мыслей о возможном неблагоприятэ ном исходе заболевания. Важно при этом ободрить больного участливым словом, убедить в необоснованности его опасений.
Пример – больные дети педиатриэ ческого отделения.
Дети очень чувствительны к ласке и тонко чувствуют характер взаимоотноэ шений между взрослыми людьми. Тот, кто общался с медицинскими работниэ ками педиатрических отделений, поэ видимому, почувствовал их особенно мягкий тон разговора, увидел приветэ ливую добрую улыбку.
Большое значение имеет преодолеэ ние страха у ребенка. Необходимо в отэ кровенной беседе выяснить его конкретэ ную основу и попытаться рассеять убеэ дительными доводами, что врач всегда рядом и своевременно придет на помощь. Часто больные боятся рака, даже тогда, когда такая мысль не приходит врачу в голову. Надо встать на точку зрения больного, угадать его тревогу и объяснить ему, что, скажем, увеличеэ ние РОЭ, субфебрильная температура или боли вовсе не указывают на рак и могут быть вызваны множеством друэ
гих заболеваний.
Поскольку слово «рак» для большинэ ства больных означает неизлечимое и мучительное заболевание, быстро приэ водящее к смерти, то в ответ на вопрос:
«Неужели у меня рак?» – врач может так ответить больному: «Кроме рака есть много других болезней, которые тоже протекают тяжело и трудно поддаются лечению. Вам сейчас плохо не потому, что у Вас рак, а просто болезнь очень устойчивая, да и сопротивляемость Ваэ шего организма снижена». Кстати, проэ износя такие слова, врач вовсе не стаэ нет кривить душой.
Если болезнь неопасная или легко поддается лечению, то сделать это проэ сто. Но даже если заболевание неизлеэ чимо, всегда можно найти «смягчаюэ щие обстоятельства». Например, скаэ зать, что даже самое лучшее лечение не может уберечь ни от инфаркта, ни от мгновенной смерти, а о полном выздоэ ровлении говорить пока не приходитэ ся. Но больному всего этого знать не надо, тем более что такое знание ниэ чуть ему не поможет. В таком случае врач обязательно рассказывает ему о факторах риска в зависимости от конэ кретных обстоятельств. В конце бесеэ ды врач подчеркивает: «Ваша воля плюс лекарства – гарантия успеха».
Полезно похвалить больного, подэ черкнув чтоэто положительное в медиэ цинском отношении, даже если это не имеет прямого отношения к данной боэ лезни. Например, он бросил курить:
«Отлично, значит, у Вас есть сила воли, а это важнейший фактор выздоровлеэ ния»; больной занимается физкультуэ рой: «Какой Вы молодец! Если бы все больные вели себя так!». Если больной унывает и с опаской сообщает, что он перенес 4 инфаркта, то после осмотра ему можно полушутя возразить: «Ваш опыт свидетельствует, что инфаркт не такая уж страшная болезнь, раз Вы ее перенесли столько раз, а общее состоэ яние Ваше приличное».
Такая беседа не просто успокаиваэ ет больного, она показывает ему блаэ гоприятную перспективу и настраиваэ ет на оптимистичный лад, одновременэ но обеспечивая старательное выполнеэ ние всех врачебных предписаний.
Назначения врача должны быть четэ кими, определенными, ясными. Ни в коем случае нельзя говорить: «Эти таблетки Вы будете принимать 3э4 раза в день»: либо 3 раза, либо 4! Больной справедлиэ во ожидает, что у врача есть твердый план лечения. Он слышал, что лекарства взвешивают на точнейших аптекарских
весах, и поэтому ему непонятно и неприэ ятно, что вы назначаете то ли три, то ли четыре таблетки и оставляете этот важэ нейший вопрос на его усмотрение.
Вот так же скупо и осмотрительно надо подбирать необходимые лекарства для каждого больного. Но иногда быэ вают такие состояния, при которых неэ возможно обойтись двумяэтремя средэ ствами. В этих случаях надо сказать: «К сожалению, я вынужден назначить Вам большое количество лекарств, хотя обычно стремлюсь к минимуму. Доэ верьтесь мне: каждое из этих средств очень важно для Вас. Как только настуэ пит хоть некоторое улучшение, я постаэ раюсь уменьшить это количество».
Надо помнить, что больной – не пасэ сивный, безропотный реципиент наших лекарств, а живой человек со своими слаэ бостями, переменчивым настроением, тревогами, страхом, предрассудками. Долго лечиться – трудно и скучно. Поэ этому стремление к регулярному лечению надо поддерживать постоянно, всякий раз подбадривая, хваля больного.
Этические и речевые требования к студентам в процессе обучения
Главное, что требуется от студента,
– это умение слушать, видеть и пониэ мать. Подготовка речи выходит на перэ вый план. Студент не должен быть замэ кнут в себе, но понимать, что происхоэ дит вокруг него. Как подойти к больноэ му? С чего начать разговор? На первых этапах общения с больным – это преэ одоление робости и смущения. Для этоэ го, конечно, надо уметь видеть, аналиэ зировать, быстро ориентироваться, вступать в беседу. Общение с больным требует определенного психологичесэ кого настроя. Каждый студент должен знать это и в процессе учебы овладевать мастерством установления контакта и общения с больным. Таким образом,
профессиональная деятельность врача оказывается на стыке между медициной и риторикой как искусством профессиэ онального общения врача с больным.
На практических занятиях и лекциэ ях необходимо постоянно утверждать, что для врача характерны доброта, вежливость, способность к сострадаэ нию. Студенты не должны забывать о соблюдении этики взаимоотношений
между собой, между студентами и пеэ дагогами.
Высокий авторитет врача и медиэ цинского учреждения в целом у насеэ ления достигается лишь в тех случаях, когда медицинские работники не тольэ ко отличаются мастерством, но и четэ ко соблюдают принципы этики и деонэ тологии, умеют найти живой и продукэ тивный контакт с больным.
М. ЯКУШИН
Московский областной научно - исследовательский клинический институт (МОНИКИ)
От симптома к диагнозу: элюминируя субъективность
бучение медицинским дисциплиэ нам производится, как правило,
по индуктивному принципу. На первых курсах студент получает представление о строении, функциях и физиологии органов и тканей. Получив базовые знания, он приступает к изучению отэ дельных нозологических форм; усвоеэ ние материала производится по схеме: ЗАБОЛЕВАНИЕ – СИМПТОМЫ – СПОСОБЫ ДИАГНОСТИКИ – ЛЕЧЕэ НИЕ.
Подобный подход формирует у стуэ дентов академический стереотип мышления «от диагноза к симптому», который на поверку оказывается нераэ циональным. Оказавшись наедине с больным, врач вынужден мыслить в обратном направлении: «от симптома к диагнозу». У пациента не написано на лице, чем он болен. Имеется несколько жалоб, их надо осмыслить, определенэ ным образом сгруппировать, чтоэто проверить, взять те или иные анализы,
провести дополнительные исследоваэ ния и изо всего этого выстроить логичэ ную доказательную базу.
Некоторые заболевания имеют неэ повторимую архитектонику, их легко идентифицировать по специфическоэ му набору признаков. Такой способ диагностики, напоминающий угадываэ ние, называется «прямым». К прямой диагностике часто прибегают и начиэ нающие специалисты, слепо верящие в полноту своих знаний, и врачи со стаэ жем, полагаясь на интуицию и опыт. Основная же масса врачей пользуется синтетическим и дифференциальным способами диагностики.
Суть синтетической диагностики заключается в том, что исходный набор признаков, полученный при обследоваэ нии больного, сравнивается с эталонэ ными комбинациями, которые извлекаэ ются из учебных пособий; из этих комэ бинаций отбирается наиболее похоэ жая, совпадающая по максимальному
