Форма заявления о приеме в члены
Членство в Myeloma Euronet является бесплатным. Просим вас отправить заполненную форму по адресу *****@***org. При желании вы можете распечатать форму, заполнить ее четкими ПЕЧАТНЫМИ БУКВАМИ и отправить по факсу + 49 (0) 6142 / 17 56 42 или по почте по адресу:
Myeloma Euronet
Anita Waldmann
Falltorweg 6
D-65428 Rьsselsheim
Germany (Германия)
1. Ваша организация
Название организации: (по-английски) | |
Название организации: (на вашем национальном языке) | |
Заболевания: (например, множественная миелома/плазмоцитома/болезнь Калера; лейкемия; неходжкинская лимфома; рак крови в целом) | |
Географический уровень деятельности (местный или национальный): | |
Сайт в Интернете: | |
Адрес электронной почты: | |
Почтовый адрес: | |
Номер телефона (включая код страны): | |
Номер факса: | |
Глава организации / Президент |
2. Ваш представитель Myeloma Euronet
ФИО: |
Должность: |
Прямой адрес электронной почты: |
Прямой телефон: |
Прямой факс: |
3. Краткое описание целей вашей организации и проводимых ею мероприятий на английском языке
4. Тип членства, на который вы подаете заявление (поставьте в квадрате отметку “X”)
Убедитесь, что отвечаете критериям, обязательным для вступления в Myeloma Euronet
(http://www. myeloma-euronet. org/en/myeloma-euronet/mg_membership. php)
Полноправный член
Ассоциированный член
Член-партнер
Индивидуальный член
5. Существующие типы членства (поставьте в квадрате отметку “X”)
Ваша организация уже является участником других организаций?
Нет
Да – если да: укажите организации, членами которых вы являетесь.
Являются ли другие группы или организации членами вашей организации?
Нет
Да – если да: укажите организации или группы, которые являются членами вашей организации.
Сколько пациентов, в среднем, представляет ваша организация?
6. Подтверждение и подпись
Настоящим подтверждаю, что изложенная выше информация является точной, а также что моя организация имеет право на членство в Myeloma Euronet, как указано выше.
Подпись:
ФИО и должность:
Место, дата:
Если вы отправляете данную форму по электронной почте, укажите свое имя в месте для подписи выше и вместо подписи поставьте отметку “X” в квадрате. Отметка в данном квадрате равносильна вашей подписи и подтверждает, что вы согласны с вышеизложенным.
