БУЗ ВО «Вологодская областная клиническая больница»
Рентгенодиагностика неврином слухового нерва
(информационное письмо - 2017 год)
Невринома слухового нерва (НСН) - доброкачественная инкапсулированная опухоль, развивающаяся на периферической части нерва, расположенной во внутреннем слуховом проходе. По мере роста она, расширяя последний, распространяется в мосто-мозжечковый угол. Достигнув больших размеров, опухоль заметает его, сдавливая мозжечок, ствол мозга, соседние черепно-мозговые нервы. Но на ранних стадиях развития опухоль располагается только во внутреннем слуховом проходе или незначительно выходит за его пределы.
Первостепенным является вопрос ранней диагностики НСН в самой начальной стадии развития и проведение хирургического вмешательства в том периоде, когда опухоль находится еще во внутреннем слуховом проходе или незначительно выходит за его пределы в мосто-мозжечковый угол.
Невринома VIII нерва - это доброкачественное медленно растущее новообразование, исходящее из швановской оболочки нерва. Локализуется НСН в мосто-мозжечковом углу, располагается между задней гранью пирамиды височной кости, стволовыми отделами мозга (мост мозга, продолговатый мозг) и мозжечком. Обычно НСН растёт медленно, длительность болезни в среднем равна 2 годам, иногда этот срок достигает 10-20 лет, симптоматика нарастает медленно. Иногда при небольших НСН длительное (5-10 лет) наблюдение за больными не обнаруживает увеличение размеров опухоли, ни нарастания симптоматики. Но может быть быстрый рост опухоли и бурное нарастание клинических симптомов в течение нескольких месяцев.
Три стадии в развитии НСН:
стадия - ранняя, когда опухоль имеет небольшие размеры. В этой стадии в половине наблюдений расширен внутренний слуховой проход на рентгенограммах по Стенверсу. стадия - выраженных клинических симптомов. Опухоль достигает больших размеров. Чаще и в большей степени отмечается расширение внутреннего слухового прохода. стадия - далекфашедшая стадия. Опухоль достигает очень больших размеров.При медиальном расположении НСН деструкция внутреннего слухового а стороне опухоли часто отсутствует. При медиальном расположении опухоли может расширяться внутренний слуховой проход на здоровой стороне.
Оральный рост НСН - локальные краниографические изменения со стороны верхушки пирамиды височной кости при минимальных изменениях или отсутствии патологии внутренних слуховых проходов.
Существуют многочисленные варианты строения верхушки пирамиды височной кости и внутреннего слухового прохода, которые создают затруднения при истолковании снимков.
Рентгеноанатомический анализ внутренних слуховых проходов и окружающих образований на снимках по Стенверсу.
При укладке по Стенверсу длинную ось пирамиды височной кости необходимо расположить параллельно плоскости рентгеновской плёнки. Полученное изображение является оптимальным для изучения верхушки пирамиды и её верхнего края. Внутренний слуховой проход (ВСП) проекционно укорочен, так как плоскость ушной вертикали, с которой совпадает его длинник, при этой укладке расположена под углом 45° в отношении плёнки. Истинная длина ВСП укорачивается примерно на 30%.
При анализе изображения ВСП на снимке по Стенверсу изучаются его:
Форма. Расположение. Продольный (длина) и поперечный (ширина) размеры. Состояние стенок. Состояние окружающих костных образований.Форма ВСП. Обычно выделяют четыре формы:
Цилиндрическая (трубчатая) - 34,6%. Суженная кнутри (каплевидная) - 51,3%. Суженная кнаружи - редко. Суженная и кнутри, и кнаружи (овальная) - редко.При неточной укладке - пятая - округлая - форма. Снимки по Стенверсу часто бывают не идеальными и асимметричные. Признак точной укладки - внутренний затылочный гребень пересекает пирамиду височной кости тотчас кнаружи от латерального полукружного канала. Если угол наклона срединной плоскости головы менее 45°, затылочный гребень смещается в область воздухоносной части пирамиды, изображение ВСП укорачивается еще больше, внутреннее слуховое отверстие, накладываясь на ВСП, придаёт ему округлую форму. При наличии НСН на таких неточно произведённых снимках ВСП представляется в виде округлого очага деструкции. Когда угол наклона срединной плоскости головы больше чем 45°, внутренний затылочный гребень смещается в сторону компактной капсулы ушного лабиринта, ВСП проекционно удлиняется, изображение его больше похоже на то, которое видно на томограммах. Внутреннее слуховое отверстие перестаёт дифференцироваться. В таких случаях при НСН видна классическая раструбообразная (воронкообразная) или колбообразная деформация ВСП.
Длина ВСП на рентгенограммах по Стенверсу от 5 до 11 мм, ширина от 3 до 7 мм (по сводным данным различных авторов). По данным авторов статьи:
- длина от 6 до 13 мм, средняя 9 ± 1,5 мм; ширина 3,5-6,5 мм, средняя 5 ± 1,2 мм.
С учётом такого большого диапазона колебаний, проекционных искажений, асимметрии ВСП справа и слева оценка абсолютных размеров ВСП имеет небольшое диагностическое значение, за исключением очень резких увеличений.
Для диагностики НСН более показательны изменения формы ВСП. Особенно большое значение следует придавать анализу состояния костных стенок ВСП и окружающих их образований.
РИС.1
Варианты ВСП на рентгенограммах по Стенверсу.
а) ВСП при губчатой структуре верхушки пирамиды;
б) ВСП при пневматизации верхушки пирамиды;
в) наложение верхней стенки сонного канала на просвет ВСП;
г) кажущееся удлинение ВСП.
Верхняя и нижняя стенки ВСП Отчётливо видны на рентгенограммах по Стенверсу (рисунок 1а).
В самом наружном их отделе они проецируются на костную капсулу ушного лабиринта. Здесь они особенно массивны, плотны, резко очерчены. Так же хорошо пролеживается четко ограниченное дно ВСП. Кнутри, по направлению к верхушке пирамиды стенки ВСП имеют вид постепенно суживающихся четко очерченных полосок компактного костного вещества. Толщина их у края капсулы ушного лабиринта составляет 1,5-2 мм. У краёв внутреннего слухового отверстия костные стенки ВСП или резко обрываются или постепенно сливаются с меньшей по плотности костной тканью верхушки пирамиды. Обнаружение диффузного истончения костных стенок ВСП, сочетающееся с его деформацией и, особенно, выявление ограниченных узураций этих стенок являются весьма ценными признаками НСН.
ВСП на правой и левой стороне не бывают строго симметричными, они не являются зеркальнымотражением друг друга. Различия могут касаться и формы, и размера, и толщины костных стенок ВСП.
Асимметрия ВСП не является значительным препятствием для диагностики НСН, так как она в норме не выходит за определённые пределы. Кроме того, часто на рентгенограммах можно установить и причину асимметрии.
Различия в форме и размерах ВСП у одного и того же человека могут быть связаны с двумя обстоятельствами. Во-первых, при изготовлении снимков по Стенверсу (двухкомпонентных) очень трудно добиться полной симметричности укладки справа и слева, что легко определяется при анализе рентгенограмм. Во-вторых, существует истинное анатомическое различие ВСП справа и слева, связанное с вариантами костной структуры пирамиды. Форма, размеры, толщина костных стенок ВСП во многом зависят от характера пневматизации височной кости. На стороне большей пневматизации сосцевидной части ВСП на 1-2 мм шире, чем на противоположной. Особенно велика асимметрия, если пневматизация распространяется на саму верхушку пирамиды (рис. 16), или слой пневматических клеток залегает над верхней стенкой ВСП. При этом ВСП может быть и уже и шире, чем на противоположной стороне, но костные стенки его всегда заметно истончены.
Отличить пневматизированную верхушку пирамиды от деструктивно изменённой не сложно, так как при пневматизации хорошо видны тонкие, но хорошо очерченные перегородки воздухоносных клеток.
Сложнее провести дифференциальную диагностику нормы и патологии при склерозировании верхушки пирамиды. Это может быть и вариант строения (не обязательно сопряженный со склерозом сосцевидной части) и проявление остеобластической реакции при менингеомах боковой цистерны моста. Отличительное распознавание требует учёта всех данных клиники и обзорной рентгенографии черепа. При склерозировании верхушки пирамиды ВСП на этой стороне всегда узкий, костные стенки его с трудом дифференцируются на фоне плотной пирамиды.
Изучить состояние прилежащей к верхушке пирамиды боковой части затылочной кости и каменисто-затылочной щели на рентгенограммах по Стенверсу не всегда возможно, так как эти отделы часто перекрыты дном средней черепной ямы.
Боковая часть затылочной кости хорошо видна на томограммах произведённых в укладке по Стенверсу. При НСН здесь могут выявляться глубокие костные узуры.
Взаимоотношение изображений ВСП и сонного канала, проходящего в верхушке пирамиды.
Стенки сонного канала на рентгенограмме по Свенверсу видны недостаточно отчётливо и не мешают изучению ВСП. Сонный канал обычно виден только на томограммах, иногда и на рентгенограммах по Стенверсу. Просвет канала при этом просматривается ниже ВСП.
При чрезмерном сгибании головы больного верхняя стенка сонного канала пересекает просвет ВСП, что даёт эффект кажущегося сужения (рис. 1в). Видимость верхней стенки сонного канала приводит к возникновению своебразного варианта - кажущегося удлинения ВСП. Верхний край пирамиды и верхняя стенка сонного канала образовывали как бы продолжение ВСП до самой верхушки пирамиды (рис. 1 г).
Томограмма в задней проекции.
Наиболее точный метод исследования ВСП, так как они параллельны плоскости плёнки и длина их не искажается, возможность видеть одномоментно оба ВСП. Укладка для томографии проще, чем для рентгенографии по Стенверсу. При томографии в задней проекции обычно выполняют три среза: по середине наружного слухового отверстия, на 0,5 кпереди и на 0,5 см кзади. Недостатком метода является то, что для полного представления о пирамидах височных костей требуется большое число послойных снимков (7-8 срезов при шаге томографирования 0,5 см). Для изучения ВСП - 2-3 избирательных среза, проведённых в плоскости ушной вертикали и рядом с ней. Критерий точности укладки и правильного выбора глубины срезов - видны все четыре слуховых прохода (рис.2).
Цилиндрическая (трубкообразная) форма ВСП может иметь отклонения в виде неравномерной высоты, вариации достигают 1 мм.
Овальная форма ВСП - высота в области внутреннего слухового отверстия меньше высоты в средней части прохода или наоборот - некоторое уменьшение высоты ВСП в средней части по сравнению с высотой в области наружного края внутреннего слухового отверстия.
ВСП расширяющиеся по направлению к внутреннему слуховому отверстию достоверно могут быть установлены только в срезах, проходящих на уровне средины ВСП, так как на более вентральном срезе (на уровне передней стенки ВСП) обычно отмечается его медиальное расширение, что объясняется особенностями хода передней стенки ВСП и строением верхнего и нижнего краёв внутреннего слухового отверстия.
Рентгеноанатомия ВСП на томограммах височных костей в задней проекции.
Рис. 2
Просвет ВСП. Края внутреннего слухового отверстия. Поперечный гребень. Поле лицевого нерва. Поле улитки.Отмечается некоторое различие форм ВСП на рентгенограммах по Стенверсу и томограммах, более точное его отображение даёт томография. Симметричность формы ВСП на томограммах отмечается только в 44%. Различия в форме и размерах ВСП связано с различной пневматизацией пирамиды. Эти различия соответствовали изменениям высоты ВСП в пределах 1 -2 мм, что в совокупности с другими их рентгеноанатомическими показателями не свидетельствовало о наличии патологических изменений.
Направление оси ВСП даже при строго цилиндрической форме, в ряде случаев не бывает прямолинейным, отмечается несколько искривлений (чаще выпуклостью к верху) ВСП.
Кроме вертикального размера ВСП в диагностике неврином имеет значение длина задней стенки прохода. Различия в длине передней и задней стенок ВСП объясняются особенностями строения внутреннего слухового отверстия. Оно имеет форму горизонтально расположенного овала, верхний, нижний и наружный края которого образованы плотной костью и хорошо видны на рентгенограммах и томограммах. Уровень внутреннего края отверстия можно установить по медиальному краю верхней и нижней стенок отверстия. Описанное расположение отверстия объясняет большую длину передней стенки прохода по отношению к задней стенке. Длина задней стенки измеряется от основания поперечного гребня в области дна ВСП до наиболее вогнутой части наружного края внутреннего слухового отверстия. При сравнении обеих сторон - различия в длине задней стенки не превышали 1-2 мм. На томограммах изображение вогнутого наружного края отверстия определяется с большой постоянностью и было чётким.
На томограммах постоянно прослеживается поперечный гребень в области дна ВСП, особенно четко определяющийся в области его основания. Основание поперечного гребня делит дно ВСП на два поля: верхнее - поле лицевого нерва и нижнее - поле улитки. Основание поперечного гребня проходит либо выше середины дна (чаще), либо на его уровне.
Систематическое рентгенологическое исследование больного для диагностики НСН должно включать:
- стандартные обзорные снимки черепа в прямой и боковой проекциях; специальные укладки: по Стенверсу, по Шоссе - 4, на которой ряд элементов структуры внутреннего уха отражается более отчетливо. Снимки пирамид правой и левой височных костей в специальных укладках выполняются раздельно. Вследствие возможных, даже небольших, погрешностей при выполнении снимков каждой из сторон могут возникать трудности при сопоставлении структур пирамид левой и правой височных костей. Специальные снимки с симметричным отображением левой и правой пирамид одновременно:
- трансорбитальные снимки - лучше в задней (затылочной) укладке; снимки пирамид в полуаксильной проекции в передней (лобной) или задней (затылочной) укладках; томография в задней (затылочной) укладке;
-томография в аексиальной проекции.
Рентгенологические симптомы при опухолях слухового^нерва при обычной рентгенографии и томографии принято делить на общие (гипертензионные) и местные (локальные).
Общие рентгенологические симптомы.
Они выявляются на обзорных снимках черепа и являются отображением изменений костей черепа обусловленных повышением внутричерепного давления. К общим (гипертензионным) симптомам относятся:
- истончение и порозность спинки и дна турецкого седла; усиление выраженности сосудистых элементов структуры костей свода черепа - каналов диплоических вен, венозных выпускников; подчеркнутость внутреннего рельефа костей черепа, то есть большая чем обычно, выраженность пальцевых вдавлений и мозговых возвышений.
Рентгенологически при НСН порозность спинки турецкого седла, подчеркнутая выраженность затылочного эмиссария, могут выявляться у больных чаще, чем соответствующие гипертензионные клинические проявления.
Но при НСН общие рентгенологические симптомы неспецифичны, они возникают в поздних стадиях заболевания, когда опухоль достигает очень больших размеров.
Локальные рентгенологические симптомы
Это местные изменения костей, вследствие атрофий костной ткани от давления опухолью.
Типичный местный рентгенологический симптом - это расширение ВСП. Обнаружение даже небольшого увеличения ширины просвета ВСП на 1-2 мм, с учётом изменений структуры пирамиды, а также результатов клинического обследования, имеет важное диагностическое значение.
Но необходимо помнить о значительной вариабельности ширины просвета ВСП, она может колебаться от 3-6 до 8-11 мм. Поэтому большое диагностическое значение имеет не само по себе определение и точное измерение ширины просвета ВСП, а установленные различия ширины проходов с пораженной и здоровой стороны. Сопоставление ширины проходов рациональнее производить на снимках с симметричным отображением пирамид обеих височных костей — на трансорбитальных или в полуаксиальных проекциях.
Изменение формы ВСП
В зависимости от особенностей роста опухоли форма ВСП может становиться воронкообразной, веретенообразной, баллонообразной, в форме песочных часов.
Характерным местным симптомом НСН является узурация краевых очертаний ВСП, эрозии, стертость контуров его стенки.
Другим локальным рентгенологическим симптомом может быть выраженный остеопороз верхушки пирамиды височной кости на стороне поражения.
При значительном экзомеатальном распространении НСН может отмечаться нерезкость очертаний, стертость контура заднего края большого затылочного отверстия со стороны поражения (симптом Бабчина).
В поздних стадиях развития заболевания, когда НСН достигает больших размеров, возникают значительные дефекты костной ткани пирамиды. При этом очертания выявляемого дефекта, участка деструкции гладкие и достаточно резкие. Реактивных уплотнений костной ткани в прилежащих к дефекту отделах кости не развивается. Не наблюдается включений и в самой опухолевой ткани НСН.
Дифференциальный диагноз НСН проводят с другими опухолями мостомозжечкового угла - с менингиомами, хемодектомами, холестеатомами.
При менингиомах деструктивные изменения пирамиды развиваются не со стороны ВСП, а со стороны её верхней грани, отмечаются признаки реактивного склеротического уплотнения прилегающих участков кости, определяются известковые включения и в самой опухолевидной ткани.
При хемодектомах (опухолях яремного гломуса) деструктивные изменения костной ткани возникают прежде всего в области яремного отверстия, затем деструкция распространяется в область полостей среднего уха, а не в сторону ВСП.
При холестеатомах изменений ВСП не наблюдается.
В типичных случаях при НСН рентгенография и томография позволяет установить точный диагноз, но в ряде случаев этих данных недостаточно, так как асимметрия ширины и формы ВСП может наблюдаться не только при невриномах, но и при других заболеваниях.
Часто решающим исследованием при раннем выявлении НСН может быть компьютерная томография, позволяющая визуализировать, точно локализовать, количественно и качественно оценить морфологические изменения структур в области мосто-мозжечкового угла и внутреннего слухового прохода.
При подготовке информационного письма использованы материалы статей:
, , «Невринома слухового нерва» (современное состояние проблемы).
«Отоневрологическая симптоматика при невриноме слухового нерва». , , «Некоторые рентгеноанатомические предпосылки к диагностике невриномы слухового нерва». , , «Рентгенодиагностика неврином слухового нерва». Из сборника научных трудов «Невринома слухового нерва».Ответственный редактор доцент . Московский НИИ уха, горла и носа. Подготовлен Ленинградским НИИ уха, горла, носа и речи. Москва. 1984.Врач-рентгенолог
Заведующий рентгенологическим отделением
