ПРИМЕР ЗАПОЛНЕНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ УДОСТОВЕРЕНИЯ ТРАКТОРИСТА-МАШИНИСТА
Заявление на выдачу, замену удостоверений тракториста-машиниста (тракториста)
В государственную инспекцию Гостехнадзора Хабаровского края
(наименование инспекции)
от .
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения 05.05.1957 , место рождения г. Абакан .
(республика,
_________________________________________________________________________
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
Проживающего(ей) ___________г. Хабаровск Ул. Антенная д.10______________
(адрес места жительства, пребывания)
____________________Паспорт______________________________________________
Паспорт (или иные документы, удостоверяющие личность и подтверждающие
регистрацию) вид(ы) _____________________________________________________
серия(и) ______0804______________ номер(а) ________356254______________
выдан(ы) ________ района____________________________
(когда, кем)
Телефон (89245026635)
Заявление
Прошу выдать, заменить удостоверениетракториста-машиниста:
(тракториста) (ненужное зачеркнуть)
в связи с окончанием подготовки(окончанием срока действия удостоверения, окончанием срока лишения, в связи с утратой, пришедшим в негодность)
Удостоверение на право управления самоходными машинами вид: _удостоверение тракториста-машиниста__________ серия _____СЕ_____ номер ____165582_____
категории(квалификации) _______СD(водитель погрузчика)_______________ получал(а) _УГТН_ГКУ Правительства Хабаровского края__22.36.2013г.
(наименование органа и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _копии: паспорта, мед. комиссии, 3 фотографии 3*4, свидетельство об окончании подготовки, индивидуальная карточка, справка с ГИБДД, квитанция об оплате, удостоверение тракториста-машиниста, копия водительского удостоверения_______________________
"_04_" _06__ 2 _014_ г. ______________________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
"___" ______ 2 ____ г. __________________________________________________
(подпись, государственного инженера-инспектора)
Заключение
_________________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать, заменить
_________________________________________________________________________
удостоверение без экзаменов, отзыв с указанием причин)
_________________________________________________________________________
"___" ______ 2 ____ г. __________________________________________________
(подпись, государственного
инженера-инспектора Гостехнадзора)
Заявителю выдано:
Удостоверение тракториста-машиниста (тракториста)
Серия ____________ номер _______________________ категории ______________
Временное разрешение
Серия ____________ номер ________________________________________________
Указанные документы получил(а) "___" _______ 2 ___ г. __________________
(подпись)
