Форма НУ-4 МПС России


Утверждена

Инструкцией

о порядке организации и проведения

предрейсовых медицинских осмотров

работников локомотивных бригад

от 1 мая 1998 г. N ЦУВС-552

ВЕДОМОСТЬ

УЧЕТА ПРЕДРЕЙСОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ

ЛОКОМОТИВНЫХ БРИГАД ЗА __ МЕСЯЦ ____ Г.





























Дата 

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Осмотрено - всего:

машинистов 

помощников 
машинистов 

Отстранено  от
рейса - всего: 

машинистов 

помощников 
машинистов 

Причины 
отстранения: 

Грипп и  ОРЗ  -
всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Повышение АД  -
всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Недостаточный 
отдых - всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Признаки 
употребления 
алкоголя - всего:

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Боли в  животе  и
расстройства 
пищеварения  -
всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Ангина - всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Зубная боль  -
всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Миозит,  радикулит
- всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Конъюнктивит, 
ячмень - всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов 

Прочие - всего: 

машинисты  /
помощники 
машинистов