Справочный материал (стр. 9 )

В процессе лечения необходим тщательный контроль АД, ЦВД, пульса, гематокрита, электролитов, КОС.

5.2.2.3 Экстракорпоральная детоксикация.

Обязательно:  В случае точного установления диагноза отравления ядовитыми грибами типа бледной поганки используется гемосорбции (ГС). Показанием к ГС являются отравления бледной поганкой в особенности средней и тяжелой степени, если с момента отравления прошло не более 30 часов. ГС проводится по обычной методике с использованием 1 или 2 колонок в течение 30-40 мин каждый сеанс с интервалом. 30-60 мин. Особенностью отравления аманитином является нестабильность гемодинамических показателей, а также опасность кровотечений вследствие токсической коагулопатии, что требует осуществления контроля указанных параметров. Учитывая пролонгированное действие яда бледной поганки при имеющихся симптомах острого отравления (интоксикация, нарастающая билирубинемия, азотемия) рекомендуется повторная ГС одной-двумя колонками через 18-24 часа после отравления по указанной выше схеме. Гепаринизация осуществляется в соответствии с показателями коагулограммы (из расчета 200 ЕД на 1 кг массы тела больного). Учитывая опасность кровотечения при отравлении ядовитыми грибами типа бледной поганки, экстракорпоральную детоксикацию, в т. ч. ГС следует проводить с регионарной гепаринизацией с использованием 1% раствора протамина сульфата в соотношении 1:3.

Противопоказаниями к проведению ГС являются: наличие острых язвенных дефектов слизистой ЖКТ, тяжелая коагулопатия, неустраненная гиповолемия,  некупируемая гипотония.

По потребности:

Наряду с ГС в первые сутки с момента отравления не менее эффективно применение плазмафереза (ПлАФ) и плазмосорбции (ПлС). Указанные методы показаны в тех случаях, когда применение ГС ограничено из-за наличия дефектов слизистой ЖКТ и угрозы кровотечения при интенсивной гепаринизации. Объем замещаемой плазмы составляет 800-1200 мл. В качестве плазмазамещающих средств используют донорскую плазму 250-500 мл, 10% раствор альбумина в объеме 100-200 мл. При ПлС перфузируют 1,5–2 объема циркулирующей плазмы. ПлАФ и ПлС проводят в 1-е – 3-и сутки от момента отравления. При тяжелом течении применяют высокообъёмный ПлАФ по типу плазмообмена.

Противопоказаниями к проведению ПлАФ и ПлС являются  снижение общего белка ниже 60 г/л, неустраненная гиповолемия.

ГДФ эффективна в качестве метода удаления циркулирующего грибного токсина из крови при использовании высокопроточных гемофильтров с высокой скоростью фильтрации при умеренном трансмембранном давлении (ТМД<300 см рт ст) и объёме замещения фильтрата до 8-10литров. В качестве замещающего раствора  (субституата) применяют официнальные пакетированные концентраты для гемодиализа в сочетании с препаратами гемодинамического действия  (растворы ГЭК, альбумин).

Имеются данные об эффективности при отравлениях грибами технологии Prometheus®, основанной  на проведении детоксикации методом прямой адсорбции (FPSA) фракции собственного альбумина из плазмы пациента и одновременном осуществлении процедуры гемодиализа. Для применения указанной технологии не требуется  донорский альбумин и дополнительное оборудование, что является важным преимуществом метода.

5.3 Лечение в соматогенной стадии

Соматогенная стадия отравления грибами характеризуется эндотоксикозом с преимущественным поражением печени от гепатопатии легкой степени до острой печеночной недостаточности. В соответствии с тяжестью поражения печени развиваются другие клинические синдромы, такие как токсическая энцефалопатия в том числе ее крайнее тяжелое проявление – печеночная кома, коагулопатия, токсическая нефропатия, протекающая преимущественно в форме печеночно-почечной недостаточности,  инфекционные процессы (пневмония), сердечно-сосудистая недостаточность (вторичный соматогенный коллапс).

Основными принципами лечения являются:

1. Детоксикационные мероприятия (удаление продуктов нарушенного метаболизма и деструкции тканей из биосред);

2. Профилактика полиорганных нарушений (стимуляция естественной детоксикации);

3. Патогенетическое лечение (медикаментозная коррекция гипераммониемии, гиперазотемии);

4. Симптоматическое лечение.

Следует заметить, что лечение, начатое в токсикогенной стадии (фармакологическая защита печени, лечение энцефалопатии, коагулопатии, детоксикация), как правило, продолжается в соматогенной стадии в зависимости от наличия и тяжести осложнений.

5.3.1 Детоксикация

Обязательно:

5.3.1.1 Экстракорпоральная детоксикация. Основным направлением терапии в соматогенной стадии отравления грибами является детоксикационный подход к лечению развивающегося эндотоксикоза, что  считается не только оптимальным, но и наиболее экономичным, так как позволяет предупредить развитие выраженных органных поражений.

При выборе методов детоксикации в соматогенной стадии необходимо учитывать не только тяжесть течения отравления, но и присоединившиеся осложнения, наиболее опасным из которых является печеночная энцефалопатия.

Для детоксикации соматогенной стадии могут возникнуть показания к диализным методам. Гемодиафильтрация (ГДФ), гемодиализ (ГД) и гемофильтрация (ГФ) с помощью аппарата “искусственная почка” позволяют добиться эффективного снижения азотемии, осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и КОС. Показанием к ГД служит азотемия (креатинин более 0,5 ммоль/л), гиперкалиемия (К+ свыше 6 ммоль/л), гипергидратация. Из указанных методов наиболее эффективна ГДФ. При ее проведении эффект диализа (ГД) низкомолекулярных соединений усиливается не только их дополнительной фильтрацией, но и существенно большей элиминацией молекул средней массы за счет их конвективного переноса (ГФ). Сочетание с ГС приводит к эффективному выведению из кровяного русла также крупномолекулярных и протеинсвязанных токсичных веществ.

При развитии синдрома цитолиза и гипербилирубинемии показано  проведение продленой вено-венозной гемодиафильтрации и гемофильтрации с использованием специальных фильтров, обладающих сорбционным эффектом. У больных с полиорганной недостаточностью оптимальными процедурами детоксикации и коррекции гомеостаза являются низкопоточные вено-венозная гемодиафильтрация, вено-венозный ГД или вено-венозная гемофильтрация.

Сочетание диализно-фильтрационных методов с плазмаферезом, плазмосорбцией способствует значительному выведению из кровяного русла крупномолекулярных и протеинсвязанных токсичных веществ. Процедуру ПлАФ и ПлС. повторяют до 3 - 4 раз, через день.

По потребности: У больных с гепато - и нефропатией II - III степени вышеперечисленные операции, направленные на детоксикацию и коррекцию гомеостаза, можно дополнять лечебной лимфореей через дренированный грудной лимфатический проток. Проведением наружной лимфореи достигается декомпрессия печени и почек, улучшается внутриорганная микроциркуляция, способствующая нормализации обменных процессов. Одновременно происходит детоксикация организма. С целью компенсации потерь белка, дугих важных элементов принято проводить очищение лимфы – лимфодиализ и лимфофильтрация осуществляется путем пропускания лимфы через диализатор аппарата “искусственная почка” или колонку с гемосорбентом с возвращением очищенной лимфы пациенту..

Одним из методов спасения тяжелых больных с печеночной недостаточностью, обусловленной отравлением аманитин содержащими грибами является метод МАРС терапии (Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система – альбуминовый диализ), основанный на использовании альбумина в диализирующем растворе в форме печеночного альбуминового диализ и фракционированного плазменного разделения  с  системой адсорбции (FPSA, Prometheus® 4008H, Fresenius Medical Care, Германия для лечения печеночной недостаточности).

Этот метод также может оказаться полезным для безопасного устранения не только токсинов грибов, но и  перспективным для лечения печеночной недостаточности. Следует при этом отметить, что МАРС-терапия является финансово-затратным методом, поэтому в России широко не используется.

Обязательно:

5.3.1.2 Энтеральная детоксикация. Для лечения синдрома кишечной недостаточности и восстановления защитной функции кишечника по отношению к патогенной флоре показано применение методов энтеральной детоксикации. Сочетанное применение КЛ и ЭС способствует восстановлению кишечного барьера, деконтаминации бактериальной флоры  и удалению продуктов нарушенного метаболизма из полости кишечника. При выборе модификации  КЛ ориентируются на тяжесть состояния пациентов и степень выраженности эндотоксикоза.

5.3.2 Симптоматическое лечение

5.3.2.1 Лечение коагулопатии. Больным с признаками коагулопатии и повышенной кровоточивостью внутривенно назначают аминокапроновую кислоту (100 мл в сутки), викасол (3–5 мл), 10% раствор хлорида кальция (10–20 мл), используют трансфузии свеже-заготовленной плазмы. а при развитии кровотечения вводят дицинон, свежую донорскую кровь (100–150 мл).

5.3.2.2 Лечение печеночной энцефалопатии.

Обязательно: Включение в комплекс детоксикационных мероприятий  препарата Ремаксол в дозе 400 мл три раза в сутки через 8 часов позволяет добить снижения цитолиза и предотвратить развитие полиорганной недостаточности.  С целью восстановления нарушенного энергетического церебрального метаболизма показано применение субстратного антиоксиданта Цитофлавина по 20 мл в 400 мл растворов для инъекций до купирования явлений энцефалопатии.

По потребности: В случае развития печеночной энцефалопатии назначают внутривенно Орнитин аспартат (Гепа-Мерц) 10–20 мл. Больным с тяжелым токсическим поражением головного мозга дозу препарата увеличивают до 40–60 мл (20–30 г орнитин аспартата). Активное включение орнитин аспартата в обменные процессы сопровождается снижением аммиачной интоксикации, что клинически проявляется прояснением сознания, а у некоторых больных в коматозном состоянии – восстановлением сознания. С этой же целью рекомендуется применение лактулозы, однако, в отличие от орнитина-аспартата она плохо переносится пациентами, являясь слабительным средством.

При выраженном нейротоксикозе для нейтрализации и эвакуации из организма аммиака показано использование глутаминовой кислоты,.