Лапароскопическая спленэктомия у детей (стр. 4 )

Таблица 7

Способы обработки сосудистой ножки

Лигатурный способ	Клипирование	Сшивающий аппарат	Биполярная коагуляция - Ligasure
подгруппа 1 (50 детей)	10	16	24	–
подгруппа 2 (55 детей)	–	–	49	6

После полного выделения селезёнки из связочного аппарата, сращений, пересечения ножки и контроля гемостаза проводилось извлечение селезёнки из брюшной полости.

В своей работе мы использовали два способа извлечения селезёнки:

интраабдоминальное разрушение селезёнки морцилятором извлечение селезёнки из брюшной полости в эндомешке

Морцилятор использовался нами на этапе освоения методики лапароскопической спленэктомии. Всего было выполнено 32 лапароскопических спленэктомии с применением эндокорпорального разрушения селезёнки. Здесь, мы считаем, имеет принципиальное значение полная санация брюшной полости с извлечением всех фрагментов селезёночной ткани.

Во всех остальных случаях (73 пациента) использовался эндомешок для безопасного удаления селезёнки из брюшной полости. При этом эндомешок вводился через пупочный лапаропорт, который расширялся до 15 мм. Стоит отметить, что использование контейнера для безопасного извлечения селезёнки из брюшной полости, сокращает время процедуры почти в три раза – до 15 минут (среднее значение).

Завершающим этапом операции мы проводили ревизию, санацию брюшной полости. Если в ходе предоперационной подготовки или во время первичной ревизии брюшной полости выявлялась сопутствующая патология, проводились симультанные вмешательства. Важно, что все манипуляции проводились без установки дополнительных троакаров.

По окончании всех манипуляций в брюшной полости решался вопрос о необходимости установки страховочного дренажа. Лишь у двух детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, оперированных на фоне криза было принято решение об оставлении в ложе селезёнки страховочного дренажа с целью контроля гемостаза в связи с повышенной контактной кровоточивостью тканей. Оба дренажа были удалены на вторые послеоперационные сутки в связи отсутствием признаков кровотечения.

Сравнительная оценка результатов лапароскопической спленэктомии в подгруппе 1, подгруппе 2 и контрольной группе

При проведении данной работы сравнение результатов оперативного лечения в подгруппах и контрольной группе проводился по следующим показателям: длительность операции; интраоперационные осложнения; кровопотеря; послеоперационное обезболивание; сроки начала энтеральной нагрузки; сроки активизации больных; сроки послеоперационной госпитализации; послеоперационные осложнения ранние и поздние; динамика показателей крови в послеоперационном периоде по сравнению с предоперационным (таблицы 8; 9).

Таблица 8

Основные клинико-лабораторные показатели

Подгруппа 1	Подгруппа 2	Контрольная группа
длительность операции	146,1±17,7 минут p<0,001	74,67±10,07 минут p<0,001	62,95±15,36 минут p<0,001
интраоперационные осложнения	–	–	2
кровопотеря	135,1±38,18 мл p<0,001	62,91±14,46 мл (у двоих больных с ИТП – дренирование ложа селезёнки) p=0,005	310,5±52,7 мл (дренирование брюшной полости у 6 детей) p<0,001
послеоперационное обезболивание	1,4±0,735 дней p=0,005	1,4±0,735 дней p=0,005	3,65±0,875 дней p<0,005
сроки начала энтеральной нагрузки	2,1±0,583 дня p=0,001	2,1±0,583 дня p=0,001	3,3±1,36 дня p<0,005
сроки активизации больных	2,055±0,448 дней p<0,001	2,055±0,448 дней p<0,001	4,3±0,865 дней p<0,001
сроки послеоперационной госпитализации	5,582±0,832 дней p<0,001	5,582±0,832 дней p<0,001	14,9±2,936 дней p<0,01
послеоперационные осложнения ранние и поздние	2 (1,9%) p<0,001	–	2 (10%) p<0,01

Таблица 9

Основные клинические показатели крови у больных с гематологической патологией в послеоперационном периоде

уровень гемаглобина	Количество эритроцитов	количество тромбоцитов	количество ретикулоцитов
наследственная микросфероцитарная анемия (75)	128.2±2.23 р<0,001	3.811±0.2152 р<0,001	575.8±74.86 р=0,005	21±4,15% р<0,001
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (19)	135.6±3.27 р<0,001	3.954±0.254 р<0,001	435.7±68,08 р<0,001	0,7±0,2% р<0,001
талассемия (11)	119,5±1,927 р=0,001	3,016±0,184 р<0,001	328,1±31,21 р=0,001	27±5,14% р<0,001

Таким образом, сравнительный анализ лапароскопической спленэктомии в обеих подгруппах свидетельствует о значительном сокращении времени оперативного вмешательства и степени интраоперационной кровопотери, что, несомненно, связано с использованием оптимизированной методики лапароскопической спленэктомии, современных средств коагуляции и извлечения селезёнки из брюшной полости.

Результаты исследования качества жизни

Как показано в сводной таблице 10, изменения коснулись всех показателей КЖ, причём, наиболее заметно - физической компоненты. В частности общее здоровье (GH) и ролевое функционирование (обусловленное физическим состоянием (RP)) изменились более чем в 2 – 2,5 раза. Положительная динамика данных показателей отмечена у всех больных. Показатели психической компоненты также выросли, однако их динамика не была столь выраженной.

Таким образом, проведенное исследование состояния психического и физического здоровья детей, перенесших лапароскопическую спленэктомию, указывает на положительный эффект данного подхода к лечению доброкачественных гематологических заболеваний у детей. Причём влияние на КЖ тем выше, чем более выражен клинический эффект хирургического лечения.

Таблица 10

Динамика показателей КЖ до и после лапароскопической спленэктомии

GH	PF	RP	RE	SF	BP	VT	MH
до опера-ции	25,22±4,658 (p<0,05)	63±11,11 (p<0,05)	25±11,79	43,9±15,94	45,3±8,616	59,3±14,54	53,5±8,835	60,69±7,688
после опера-ции	62±11,06	86±3,162	70±15,81	70,3±18,73	50,7±8,473	87,8±14,22	78,5±5,297	78±2,828

ВЫВОДЫ

Показанием к проведению лапароскопической спленэктомии у детей были доброкачественные заболевания селезёнки (такие как наследственная микросфероцитарная анемия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, в-талассемия), при этом выработка показаний проводилась на основании течения основного заболевания и  с учётом тяжести состояния больного. В ходе проведения данной работы проведена оптимизация техники выполнения лапароскопической спленэктомии у детей. При этом изменения коснулись всех этапов операции, начиная с положения больного на операционном столе и закачивая способом извлечения удалённого органа из брюшной полости. Использование современных средств коагуляции и гемостаза сделало возможным пересечение магистральных сосудов без применения лигатур, клипс, сшивающих аппаратов. Применение современных средств коагуляции и интраоперационного гемостаза при проведении лапароскопической спленэктомии у детей с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой дало возможность избежать интра и послеоперационного кровотечения даже на фоне тяжёлого нарушения тромбообразования. Время оперативного вмешательства не превышало времени открытой операции, и оставалось в пределах результатов, полученных при использовании оптимизированной методики. Результаты сравнительного анализа трёх групп больных, которым выполнялась стандартная лапароскопическая спленэктомия, оптимизированная лапароскопическая спленэктомия и открытая операция, выявило, что улучшенная методика оперативного вмешательства наряду с современной инструментальной оснащённостью, существенно сокращают интраоперационные, ранние и поздние послеоперационные осложнения. Опрос среди пациентов, перенесших лапароскопическую спленэктомию по оптимизированной методике, указывают на существенное (в 2-2,5 раза) улучшение суммарных показателей качества физического и психического здоровья в послеоперационном периоде, указывает на положительный эффект данного подхода к лечению доброкачественных гематологических заболеваний у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Комбинированное положение больного на операционном столе, а так же комбинированный доступ к селезёнке позволяют суммировать достоинства обоих доступов, нивелируя их недостатки. Использование четырёх троакаров оптимально для выполнения лапароскопической спленэктомии в детском возрасте. Активное использование сшивающих аппаратов в сочетании с аккуратной биполярной и монополярной коагуляцией позволило остановиться на использовании 4 лапаропортов для выполнения спленэктомии, а отказ от применения эндоклипаппликатора сделало возможным применение трёх 5 мм троакаров и одного 12 мм. Применение в ходе диссекции  аппарата биполярной коагуляции Ligasure снижает риск интраоперационного кровотечения, сокращает время оперативного вмешательства до приемлемых цифр, позволяет отказаться от клипирования сосудов до 7 мм в диаметре. Полное пересечение сосудистой ножки аппаратом Ligasure у детей раннего возраста можно считать разумной альтернативой использованию сшивающего аппарата. Использование эндомешка большого диаметра и повышенной прочности можно признать оптимальным для извлечения селезёнки из брюшной полости, что особенно значимо у детей с гематологической патологией. Морцеллирование в свободной брюшной полости в условиях заболевания системы крови является нежелательным и опасным. Введение в практику лапароскопической хирургии высокотехнологичных аппаратов, приборов, материалов позволяет привести время лапароскопического вмешательства к приемлемым значениям, уменьшить операционную травму, снизить кровопотерю, сохранить принцип косметической эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

, , Толстов технологии в лечении детей с гематологическими заболеваниями. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии», Москва 2006 г., с. 46. , , Хамукова спленэктомия у детей с гематологическими заболеваниями. // Материалы конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2007 г., с. 400-401. , , Козлов спленэктомия у детей с гематологическими заболеваниями. // Материалы X Всероссийского Съезда по эндоскопической хирургии, Эндоскопическая хирургия 2007, 1, 72. , , Аль-, , Толстов хирургия у детей - современные возможности и перспективы. // Хирургия. Журнал им. – 2003. –№7 , , Хамукова спленэктомия у детей. // Хирург. – 2007. - №6. С.69-76. , , Козлов спленэктомия у детей. // Хирургия. Журнал им. – 2007. –№7. С. , , Козлов метода лапароскопической спленэктомии у детей. // Хирургия. Журнал им. – 2007. –№8. С.