Анамнез

Рабочий бланк информации о пациенте

Ветеринарная клиника «Балу»

Г. Рязань ул. Новаторов д.2

Чтобы мы могли поставить точный диагноз, необходимо собрать полный анамнез вашего питомца. Пожалуйста, как можно более точно заполните эту анкету, используя шариковую ручку, и затем отдайте форму в приемную.

Как долго вы является владельцем животного? ______________________________ Где вы приобрели животное?______________________________________________ Вы держите животное дома или вне дома?__________________________________ Гуляет ли ваш питомец на улице?                  ДА  НЕТ Помещали ли вы свое животное недавно в пансион или ветлечебницу?                  ДА  НЕТ В вашем доме есть другие животные?                  ДА  НЕТ

Если да, то какие?___________________________________________________

Аппетит у вашего питомца изменился?          ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ За последнее время масса вашего питомца снижалась?                  ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Что ест ваш питомец?________________________________________________________________ Как много и как часто ест ваш питомец?________________________________________________ Вы когда-нибудь кормили животное со своего стола?  ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Ваше животное когда-либо получало лечение по поводу тяжелых заболеваний? ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Если да, то  какое?__________________________________________________________________ Если ваш питомец  кастрирован/стерилизован, в каком возрасте это было сделано?_____________ Вашему питомцу когда-нибудь делали операцию?  ДА  НЕТ  НЕ  ЗНАЮ Если да, то когда и какую?______________________________________________________________ Если у вас не стерилизованная самка, когда у нее была последняя течка?______________________ Если у вас самка было ли у нее потомство?  ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Если да, то когда?___________________________________________________________________ Проводите ли вы настоящее время медикаментозную профилактику дирофиляриоза сердца у вашего животного?                                                         ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Вывозили ли вы вашего питомца за пределы вашего региона?                ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Отмечалось ли недавно у вашего питомца снижение сопротивляемости организма? 

ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ

НЕ нашли? Не то? Что вы ищете?
Пьет ли ваш питомец больше, чем обычно?                                        ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Мочится ли ваш питомец больше, чем обычно?                                ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Отмечалась ли у вашего питомца частая рвота?                                ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Были ли в последнее время изменения в стуле животного?                        ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Был ли зуд у вашего питомца?                                                        ДА  НЕТ  НЕЗНАЮ Были ли у вашего питомца припадки и судороги?                                ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Наблюдались ли какие-либо изменения в настроении или поведении вашего животного?

ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ

Заметили ли вы изменения в походке вашего животного?                        ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Заметили ли вы какие-либо опухоли?                                                ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ         Если да, то где?____________________________________________________________ Если у вас самка, заметили ли вы какие-нибудь необычные вагинальные выделения? 

ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ

Были ли у вашего питомца нестандартные/непредвиденные реакции на медицинские препараты?                                                                                         ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Были ли у вашего питомца какие-нибудь выделения из глаз или из носа?        ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ Был ли у вашего питомца кашель или затрудненное дыхание?                ДА  НЕТ  НЕ ЗНАЮ

Прививочный анамнез(если знаете, укажите дату последней вакцинации и название вакцины):

Собака: ________________________                

Кошка: _________________________